Tinggi Badan
Jamkesmas
Gol. Darah
Alamat
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Bidan
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lembar KIA - 1
Untuk Kader dan Dukun
Kader Dukun
15 16
Hal. ____
Lembar KIA - 8
Pulang (H/M)
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)
Tdk ditemuka
Tdk diperiksa
Tiba (H/M)
Asi Eksklusif
Umur (hari)
Hematologi
RSIA/RSB
Puskesmas
Profilaksis
R.Bersalin
Pneumoni
Hipotermi
KPSB / IB
Lain-lain
No Tanggal
Lain-lain
Lain-lain
Formula
Tetanus
Dirujuk
Ikterus
Ikterus
Hep. B
Infeksi
Vit. K1
Puskesmas : ________________________________________________
Hidup
Diare
Diare
BCG
Mati
KN
RS
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
NAMA : ________________________________________________ 3
DESA : ________________________________________________ 7
KECAMATAN : ________________________________________________ 8
KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program
Tinggi Badan
Sorologi HIV
Berat Badan
3. Infeksi
Asi Ekslusif
Umur (He)
Umur (Th)
Mendapat
Umur (Bl)
DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3
Kelambu
SDI DTK
Campak
No Tanggal Keterangan
MP ASI
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Vit. A
BCG
CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3
Hep. B0 5
Salep mata 6
2. Rumah Bersalin 9
4. Rumah Sakit 11
5. Lain-lain 12
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
Tanggal
No Keterangan
Periksa
Tinggi Badan
Berat Badan
Vit. A anak
SDI DTK
Serologi HIV
MP ASI
(gram)
Tahun
Mendapat
Bulan
Status
Kelambu
(cm)
Hari
ASI
CD4
(L,B,S,K)
1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48