KOHORT ANTENATAL CARE Lembar: KIA - 4

POSKESDES : SUKARAJA PROVINSI : SUMSEL BIDAN : DITA, Amd.KEB

PUSKESMAS : TANAH ABANG KOTA/KAB. : PALI BULAN :
ALAMAT : DESA SUKARAJA KECAMATAN : TANAH ABANG TAHUN :

Pemeriksaan
Register Pelayanan
Ibu Bayi

Kepala Thd PAP

Refleksi Patella

Jumlah Janin

Status Imunisasi TT 2)
Tinggi Badan

Konseling *

Catat di buku KIA *

Status Gizi (M/N)
Usia Kehamian

DJJ (x / menit)
Jamkesmas *

Fe (tab/botol)
Trimester ke

Presentasi 1)
TD (mmHg)
Tanggal

Injeksi TT *
LILA (cm)
N o. I b u

TFU (cm)

TBJ (gr)
BB (Kg)
Nama Ibu Anamnesis

(M/BM)

(T/G)
(+/-)
(cm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Bidan Desa Sukaraja

1). Presentasi 2). Status Imunisasi : * : ** :
KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 P : Jika ya / dilakukan Tulis P pada salah satu kolom
BS : Bokong / Sungsang X : Jika tidak Dita,A.Md.Keb
LLO : Letak Lintang / Obligue NIP. 19940911 201902 2 003
KOHORT PERSALINAN IBU Lembar: KIA - 5
POSKESDES : SUKARAJA PROVINSI : SUMSEL BIDAN : DITA, Amd.KEB
PUSKESMAS : TANAH ABANG KOTA/KAB. : PALI BULAN :
ALAMAT : DESA SUKARAJA KECAMATAN : TANAH ABANG TAHUN : 2021

Manajemen
Waktu Persalinan
Aktif
Persalinan
Plasenta Kala III**
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir
Lahir

No. NO. IBU NAMA IBU

Injeksi Oksitosin
Cara Persalinan
Berat Bayi Lahir
Usia Kehamilan

Presentasi 1)
Usia HPHT

Penolong 3)
Tempat 2)
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal
Jam

Jam

Jam

Jam
Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1) Presentasi 2) Tempat Persalinan 3) Penolong

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain

Bidan Desa Sukaraja

 Dita,A.Md.Keb
NIP. 19940911 201902 2 003
Manajemen Integrasi
Pelayanan Kegiatan Rujukan
Aktif Program**
Keadaan Komplikasi*
Kala III**
Fasilitas Kesehatan Keadaan
Menggunakan partograf**

Catat di Buku KIA**

Masase Fundus Uteri

Obat Anti Malaria

Peregangan Tali

Pulang (H/M)
Obat Anti TB

RSIA / RSB
Puskesmas

R. Bersalin
Bayi (H/M)

Tiba (H/M)
ARV Prof.
Ibu (H/M)

Lain-lain

Lain-lain
< 1 Jam

Distosia
>1 Jam

Infeksi
Pusat

HDK

PPP

RS
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

*: ** : *** : Ditulis Nama Obat

7. Tidak ada Tulis P jika ya / dilakukan Tulis P pada salah satu kolom Obat TB :
Tulis O bila tidak R : Rifampisin Z : Pyrazinamide
H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar: KIA - 6
POSKESDES : SUKARAJA PROVINSI : SUMSEL BIDAN : DITA, Amd.KEB
PUSKESMAS : TANAH ABANG KOTA/KAB. : PALI BULAN :
ALAMAT : DESA SUKARAJA KECAMATAN : TANAH ABANG TAHUN : 2021

Tanggal Pelayanan
Pemeriks Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
KB
aan

CD 4 Pemerik
(kopi/ml) saan
Tanggal

Waktu pelaksanaan
Obat Anti Malaria**
Catat di Buku KIA*

Perencanaan 2)
Persalina

Obat Anti TB**

Fe (Tab/Botol)
No. No. IBU Nama IBU Alamat Ket

Pulang (H/M)
Foto thorax*
TD (mmHg)

RSIA / RSB
Puskesmas

R. Bersalin

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*
Suhu ©
n

Lain-lain

Lain-lain
Infeksi
Hr Ke

HDK
KF 1)

PPP

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis P jika ya / dilakukan Tulis P pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis O bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol Hal : …………..

Bidan Desa Sukaraja

 Dita,A.Md.Keb
NIP. 19940911 201902 2 003