REGISTER ANTE NATAL CARE (LAPORAN BULANAN) 002/Y

PUSKESMAS : SEI BAUNG PROPINSI : Sumatera Selatan BULAN : Febuari

ALAMAT : Jln. Pertiwi Dwikora II Rt.10 Rw.3 DLD KOTA : Palembang
TELP/FAX : KECAMATAN : Ilir Barat 1 TAHUN : 2023

Fe TT PMTCT Malaria Kecacingan TB Sphilis Hepatitis Deteksi Kegiata

Kepemili Lingkar Protein Gula Faktor
kan Buku K1 K2 K3 K4 K5 K6 Hb Lengan Urin Darah Risiko/Kom Komplikasi
KIA Atas (Lila) Fe 1 Fe3 Status TT Lab Lab Lab Lab Lab Lab Fasilitas Kesehatan
plikasi

Kelambu Berinsektisida
Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
ARV Profilaksis
Anemia (8-11 mg/dl)
Sasaran

USG dengan dokter

USG dengan dokter

Total TT2+

Diperiksa Sputum
NO Kelurahan

Anemia (< 8mg/dl)

Bayi serologis +
Bumil

Ankylostoma +
> 140 gr/dl (+)

Ibu serologi +

Ankylostoma

Perdarahan
VCT

Puskesmas
Non Nakes
Hepatitis +
Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

RSIA/RSB
Lain-lain
Sphilis +

Abortus
Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut
Dokter

Dokter

Infeksi
Murni

Nakes
BTA +
Akses

HDK

KPD
KEK
% % % % % % % + % % T1 T2 T3 T4 T5

RB

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

1 DLD 422 34 8.1 34 8 23 0 0 11 34 8.1 34 8 34 8 34 8 34 8.1 34 0 34 5 34 0 34 0 34 8.1 34 8 13 16 4 1 0 34 34 34

2 26 ILIR D I 96 8 8.3 8

TOTAL

MENGETAHUI, PALEMBANG,……..……….
PIMPINAN PUSKESMAS BIDAN KOODINATOR

(………………………….………) (………………………….…………)
NIP. NIP.
 002/YANKES/FORM-002/2011

Kegiatan Rujukan

Keadaan Keadaan Pulang

tan Tiba
Meninggal

Meninggal
Lain-lain

Hidup

Hidup

76 77 78 79 80
 REGISTER P E R S A L I N A N (LAPORAN BULANAN) 002/YANKES/FORM-004/2011

PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN :

ALAMAT : KOTA : TAHUN :
TELP/FAX : KABUPATEN :

Kegiatan Rujukan Kemitraan

JUMLAH Tempat Usia Manajemen Aktif Kala Pelayanan Keadaan Integrasi Program
PERSALINAN Cara Persalinan Presentasi Penolong Persalinan Komplikasi Keadaan Bidan -
Kehamilan III Fasilitas Kesehatan Dukun
PMTC
IMD Ibu Bayi Malaria TB Tiba Pulang
T

Catat di Buku KIA

Menggunakan
Sasaran

Injeksi Oksitosin

Peregangan Tali

Masase Fundus
NO Kelurahan

belakang kepala

ARV Profilaksis

Berinsektisida
Puncak kepala

Partograf
< 36 minggu
Bulin

>= 36 minggu

Anti malaria
Non Fasilitas

Puskesmas

R. Bersalin
Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +

Kelambu

Lain-lain

Lain-lain

Bermitra
< 1 jam
> 1 jam

Distosia
Perawat

Fasilitas

Anti TB
Normal

Forceps
Absolut

Bokong
Lintang

Infeksi
Vacum

Dokter

HIV +
Dukun

Dukun
Hidup

Hidup

Hidup

Hidup
Pusat
Bidan
Muka

SpOG

TB +
Lain2

Uteri

HDK
Dahi

Kaki

PPP
%

RS
1 2 3 4 5 6 7 SC
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ### 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 ### 38 39 40 41 42 43 44 45 ### 47 ### 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

TOTAL

MENGETAHUI, PALEMBANG,……..……….
PIMPINAN PUSKESMAS BIDAN KOODINATOR

(………………………………………..) (………………………………………..)
NIP. NIP.
 REGISTER IBU NIFAS (LAPORAN BULANAN) 002/YANKES/FORM-006/2011

PUSKESMAS : PROPINSI :
ALAMAT : KOTA :
TELP/FAX : KABUPATEN : TAHUN :
KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
KF 1 KF 2 KF 3 KF 4 PMCT Malaria
Foto Thorax Tiba Pulang

Obat Anti TB
NO Kelurahan

Berinsektisida
Catat di Buku

Pemeriksaan

Anti Malaria

Puskesmas

R. Bersalin

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +
Vit. A Ibu

Diperiksa
Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
Kondom
Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
TB +

MOP

HDK
MAL
CD4

IUD

PPP
KIA

PIL

RS
%

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

TOTAL

KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari dan 8 - 14 hari setelah bersalin
KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari , 8 - 14 hari dan 36 - 42 hari setelah bersalin
MENGETAHUI, PALEMBANG,……..……….
PIMPINAN PUSKESMAS BIDAN KOODINATOR

(………………………………………..) (………………………………………..)
NIP. NIP.
LAPORAN KEMATIAN IBU 2/YANKES/FORM-007/2011

FASILITAS KESEHATA : PROPINSI : KELURAHAN :

ALAMAT : KOTA : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Kematian + Persalinan

(NAMA
Hamil

TEMPAT KEMATIAN)
<20 mg Hamil > 20 dimulai Tempat Kematian
Persalinan Saat Nifas (Kala I Aktif)
(Abortus Minggu

Umur (Thn/bl)
Nama Alamat lengkap )
Nama

KETERANGAN
Serviks (cm)
No Lengkap (Jalan,

Pembukaan
Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu

(Sebutkan)

(Sebutkan)

(Sebutkan)

Puskesmas
Poskeskel
Suami

RS Odha
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Spontan
Kelurahan, RT) Tanggal Jam

Tanggal
Distosia

Rumah
Buatan
Ibu

Infeksi

Infeksi

Infeksi

Pustu
Jalan

RSIA
HDK

HDK

HDK

RSU
Jam

BPS
RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

MENGETAHUI, PALEMBANG,……..……….

PIMPINAN FASILITAS KESEHATAN Petugas yang Melapor

(………………………….………) (………………………….…………)
 1
NO
BULAN
ALAMAT

Mengetahui
RUMAH SAKIT

TOTAL
2

Direktur Rumah Sakit

NAMA
:
:
:

3
UMUR (TAHUN)

4
ALAMAT

USIA IBU < 20 THN

USIA IBU > 35 THN
JUMLAH ANAK > 3 ORANG
TAHUN :

5 6 7 8 JARAK KEHAMILAN < 2 THN

RIWAYAT HIPERTENSI DALAM
9

KEHAMILAN
MENDERITA PENYAKIT KRONIS
RIWAYAT OBSTETRI BURUK
RIWAYAT PERSALINAN DG
KOMPLIKASI
FAKTOR RISIKO

RIWAYAT NIFAS DG KOMPLIKASI

RIWAYAT KELUARGA DG DM,
HIPERTENSI, KEL KONGENITAL
TB, 145 CM
BUMIL DGN LILA < 23,5 cm
BUMIL DGN ANEMIA (Hb< 11 gr)
GIMELLI
DAMPIT
KEL

JANIN
JUMLH

###### 12 ### 14 ######### 18 19 20

MONSTER
LAPORAN KESEHATAN IBU HAMIL/BERSALIN/NIFAS DENGAN FAKTOR RESIKO DAN KOMPLIKASI

21

PERTBHN TERHAMBAT
KEL

JANIN
BESAR

JANIN BESAR
22 23

LETLI/OBLIQUE
KEL

JANIN
LETAK

24

LETSU KEHAMILAN >32 MG

KETUBAN PECAH DINI

AB IMINENT
AB INCOMP
AB Complit
HAP

solutio placenta
Placenta Previa
25 26 27 28 29 30 31

Perdarahan
IP

32

Robekan jalan lahir

Atonia uteri
retensio plasenta
PERDARAHAN PER VAGINAM
KOMPLIKASI OBSTETRI

HPP

Plasenta inkarserata
Kel. Pembekuan darah
sub involutio uteri
HDK (TD >140/>90 mmHg)
Ancaman persalinan prematur (PPI)
DBD
Tifus Abdominalis
Palembang,

Malaria
Infeksi berat
dalam Kehamilan

Sepsis
Persalinan macet
Petugas Yang Melapor
Distosia

Persalinan tak maju

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

INFEKSI MASA NIFAS

20
47

DAN LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

Asal Rujukan (Puskesmas, BPS,

48

Poskeskel, RB, RSIB atau RS)

Tempat penanganan definitif
49

(Puskesmas, BPS, Poskeskel, RB,

RSIB atau RS)
002/YANKES/FORM-008/2011
 2/YANKES/FORM-011/2011

LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN KB

PUSKESMAS :

BULAN :

NAMA PETUGAS :

NO. HP :

SASARAN AKSEPTOR BARU KB PASCA SALIN KB AKTIF KOMPLIKASI DO PUS MISKIN BER-KB PUS 4T-BERKB
KEGAGALAN
PUS Dgn 4T

MOW/MOP
No KELURAHAN
PUS Gakin

Kondom

Kondom

Kondom

Kondom

Kondom

Kondom

Kondom
Jml PUS

Implant

Implant

Implant

Implant

Implant

Implant

Implant
Suntik

Suntik

Suntik

Suntik

Suntik

Suntik

Suntik
MOW

MOW

MOW

MOW

MOW

MOW
MAL
MOP

MOP

MOP

MOP

MOP

MOP
IUD

IUD

IUD

IUD

IUD

IUD

IUD
Pil

Pil

Pil

Pil

Pil

Pil

Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
35 36 37 38 39 40 41

TOTAL

KETERANGAN :
NO. 27 - 33 : Untuk Komplilkasi
NO. 34 - 41 : Untuk kegagalan Mengetahui Palembang,
Pimpinan Puskesmas Petugas Yang Melapor

(............................................) (....................................)
NIP. NIP.
 002/YANKES/FORM-012/2011
LAPORAN SARANA DAN PRASARANA KB
PUSKESMAS ;
BULAN ;

APBD I APBD II APBN LAINNYA TAHUN TERIMA SUMBER

NO NAMA BARANG KONDISI KET
STOCK TERIMA PAKAI SISA S.D BLN INI STOCK TERIMA PAKAI SISA S.D BLN INI STOCK TERIMA PAKAI SISA S.D BLN INI STOCK TERIMA PEMAKAIAN SISA S.D BLN INI ALAT APBD I APBD II APBN LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

A ALKON

1 KB SUNTIK 3 BLN

2 KB SUNTIK 1 BLN

3 PIL

4 IMPLANT

5 IUD

6 KONDOM

7 OBAT VAGINAL

B ALAT

1 IMPLANT KIT

2 IUD KIT

3 BED GINEKOLOGI
BUKU PANDUAN PRAKTIS PELAYANAN KONTRASEPSI
4 (BP3K)

5 ALAT BANTU PENGAMBIL KEPUTUSAN BERKB (ABPK)

TOTAL

DATA KOMPENTENSI PETUGAS KB

NO JENIS KOMPETENSI TH SERTIFIKAT SUMBER KET CATATAN :

NO. 01-18 : Diisi Setiap Bulan

NO. 19-25 : Diisi setiap 6 bulan sekali (Februari dan Agustus ) atau sewaktu-waktu terdapat perubahan ( penambahan / pengurangan)

Data Kompetensi : Diisi setiap 6 bulan Sekali ( Februari dan Agustus) atau sewaktu-waktu terdapat perubahan ( Pergantian pengelola program / penambahan kompetensi yang dimilki)

Palembang, 202…
Mengetahui Petugas Yang membuat Laporan
Pimpinan Puskesmas

(........................................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
NO. HP :
GAMBARAN SARANA DAN KETENAGAAN DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR 002/YANKES/FORM-013/2011
BULAN :
PUSKESMAS :
KOTA : PALEMBANG

RT JUMLAH SARANA TENAGA BIDAN TENAGA DUKUN

JUMLAH DOKTER UMUM DI

PRAKTIK DOKTER UMUM

PELAYANAN KB SESUAI
BALAI PENGOBATAN

YANG MEMBERIKAN

PUSKESMAS
JUMLAH RT

RT DGN P4K
DUKUN

STANDAR
NO KELURAHAN JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH BERMITR
JUMLAH DI RUMAH JUMLAH DI BIDAN BIDAN PUNYA

BPS

RB
DI PKM TELAH BIDAN TOTAL A
TOTAL BERSALIN BPS PUSTU MAMPU BIDAN
APN POSKESDES DENGAN
GDON KIT
BIDAN

JUMLAH

Mengetahui, Palembang, 20
Pimpinan Puskesmas Petugas yang melapor

(....................................) (...........................................)
NIP. NIP.
 REGISTER PEMANTAUAN PEMASANGAN STIKER P4K
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
TAHUN :

FAKTOR TANGGAL
TGL/BLN/THN SUMBER STIKER PENOLONG PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN PENDAMPING CALON
NAMA IBU HAMIL UMUR TAKSIRAN RISIKO/RISIKO KUNJUNGAN ANC
NO ALAMAT PEMBERIAN PERSALINAN TRANSPORTASI PENDONOR DIAGNOSIS
DITEMPEL STIKER P4K IBU PERSALINAN TINGGI/KOMPLIKASI
STIKER P4K (SEBUTKAN) DARAH
(SEBUTKAN)
BUKU KIA BUKU KIA DLL DLL
BIDAN DOKTER SPOG RUMAH BPS RS I II III
< TH 2011 2011 (SEBUTKAN) (SEBUTKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

KETERANGAN
NO 1-3 JELAS NO.17 ISI NAMA SESUAI DENGAN STIKER NO. 26 JIKA SESUAI ISI BULAN KE
NO 4 ISI ALAMAT LENGKAP (JLN/RT) NO.18 ISI NAMA ORANG YANG MENYIAPKAN TRANSPORTASI NO. 27 √ JIKA TERMINASI NORM
NO. 5 ISI TANGGAL PENEMPELAN STIKER P4K NO.19 ISI NAMA CALON PENDONOR NO. 28 ISI JENIS TINDAKAN DILAK
NO.6 √ JIKA STIKER YANG DIBERIKAN ALOKASI TANPA BUKU KIA NO.20 ISI DIAGNOSIS YANG BERHUBUNGAN DENGAN BUMIL NO. 29 √ JIKA TERMINASI NORM
NO.7 √ JIKA STIKER YANG DIBERIKAN ALOKASI DENGAN BUKU KIA MISAL: G3P2A0 DG HIPERTENSI NO. 30 ISI JENIS TINDAKAN DILAK
NO.8 ISI TANGGAL TAKSIRAN PERSALINAN SESUAI DENGAN ISI STIKER NO. 21 SEBUTKAN FAKTOR RISIKO/RISIKO TINGGI/KOMPLIKASI NO.31-33 √ KOLOM YANG SESUAI S
NO.9 -12 √ KOLOM YANG SESUAI DENGAN TEMPAT PERSALINAN SESUAI STIKER YANG BERHUBUNGAN SAAT HAMIL, BERSALIN/NIFAS NO.34 ISI METODE KB PASCA SA
NO. 13-16 √ KOLOM YANG SESUAI DENGAN PENOLONG PERSALINAN SESUAI STIKER NO.22-25 ISI TGL/BLN/TH SAAT PEMBERIAN PELAYANAN ANC SPIRAL, IUD, I (IMPLANT)

Page 10 of 39
 002/YANKES/FORM-016/2011

TANGGAL
TANGGAL TERMINASI KEHAMILAN KONDISI KONDISI
KUNJUNGAN KB SEBAB
NAMA KUNJUNGAN
IBU HAMIL ANC (jika dengan tindakan sebutkan misal: Sectio/forcep/dll)
NIFAS/NEONAL IBU BAYI
NO PASCA KEMATIAN KETERANGAN
DITEMPEL STIKER P4K (HIDUP/ (HIDUP/
SALIN (SEBUTKAN)
MATI) MATI)
ABORTUS/ MATUR POSTMATUR
IV I II III
PREMATUR NORMAL TINDAKAN NORMAL TINDAKAN
1 2 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JIKA SESUAI ISI BULAN KEHAMILAN SAAT TERMINASI NO.38 ISI: S =SESUAI JIKA PELAKSANAAN SESUAI DENGAN ISI STIKER P4K
√ JIKA TERMINASI NORMAL DILAKUKAN SAAT USIA KEHAMILAN MATUR TS =TIDAK SESUAI DENGAN STIKER, SEBUTKAN NOMOR
ISI JENIS TINDAKAN DILAKUKAN SAAT USIA KEHAMILAN MATUR KOLOM YANG TIDAK SESUAI
√ JIKA TERMINASI NORMAL DILAKUKAN SAAT USIA KEHAMILAN POSTMATUR
ISI JENIS TINDAKAN DILAKUKAN SAAT USIA KEHAMILAN POSTMATUR
√ KOLOM YANG SESUAI SAAT PEMBERIAN PELAYANAN PNC
ISI METODE KB PASCA SALIN YANG DIBERIKAN: P (PIL), S (SUNTIK),
SPIRAL, IUD, I (IMPLANT), MOP ATAU MOW, KONDOM, MAL=METODE AMENORE LAKTASI

Page 11 of 39
 JUMLAH BUMIL
TERMINASI KEHAMILAN BUMIL DENGAN STIKER JUMLAH
DENGAN STIKER JUMLAH BUMIL DG STIKER YANG MENDAPAT KB PASCA SALIN JUMLAH
KEMATIAN
MENDAPAT KEMATIAN
NO KELURAHAN BAYI PADA
KUNJUNGAN BUMIL DG
BUMIL DG
NIFAS SESUAI STIKER
MATUR POSTMATUR STIKER
STANDAR MAL PIL SUNTIK MOW MOP SPIRAL KONDOM IMPLAN
NORMAL SC FORSEP VAKUM NORMAL SC FORSEP VAKUM
1 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1

TOTAL

NO. 29 ISI JUMLAH BUMIL DG STIKER YANG TELAH BERSALIN DAN MENDAPATKAN PNC DAN KN 3 X SESUAI STANDAR
NO. 30-37 ISI JUMLAH BUMIL DG STIKER YANG TELAH BERSALIN DAN MENDAPAT PELAYANAN KB PASCA SALIN SESUAI KOLOM
NO. 21-28 ISI JUMLAH BUMIL DG STIKER YANG BERSALIN DENGAN CARA SESUAI KOLOM YBS
NO. 38 ISI JUMLAH BUMIL DG STIKER YANG MENINGGAL
NO. 39 ISI JUMLAH KEMATIAN BAYI BAIK LAHIR MATI MAUPUN KEMATIAN NEONATAL PADA BAYI BUMIL DG STIKER

MENGETAHUI PALEMBANG,..............................
PIMPINAN PUSKESMAS BIDAN KIA

(.................................................) (.................................................)
NIP. NIP.

Page 12 of 39
LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU, BUKU KIA DAN STIKER P4K 002/YANKES/FORM-018/2011

PUSKESMAS :

BULAN :

NAMA PETUGAS YANG MEMBUAT LAPORAN :

NO. HP YANG BISA DIHUBUNGI :

Jumlah Suami/Keluarga Jumlah ibu yang telah Jumlah Ibu Hamil dengan
Jumlah Kelas Ibu Yang Jumlah Angkatan yang Jlh Fasilitator yang Jlh Fasilitator yang aktif Jumlah kader yang Jumlah Ibu yang yang mengikuti Kelas selesai mengikuti kelas Jumlah Ibu Hamil Perencanaan Persalinan Jumlah Ibu
sudah dibentuk telah dilaksanakan sudah dilatih terlibat mengikuti Kelas dengan Buku KIA Hamil dengan
Ibu ibu hamil ( 4x ) (ditempel stiker P4K)
stiker yang
No Kelurahan
memutuskan
KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU KELAS IBU BULAN KUMULA bersalin dengan
HAMIL BALITA HAMIL BALITA HAMIL BALITA HAMIL BALITA HAMIL BALITA HAMIL BALITA HAMIL BALITA KELAS IBU HAMIL INI TIF BULAN INI KUMULATIF Nakes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui, Palembang,..........................
Kepala Puskesmas Petugas,

(_________________________) (_________________________)
NIP. NIP.
 FORM LAPORAN BUKU KIA
NAMA PUSKESMAS
ALAMAT
BULAN
TAHUN

NO BUKU KIA JUMLAH

1 JUMLAH SISA BUKU BULAN LALU
2 BUKU DITERIMA BULAN INI
3 JUMLAH BUKU DIBAGIKAN KE IBU HAMIL
4 JUMLAH BUKU DIBAGIKAN UNTUK KEPERLUAN LAIN
5 SISA BUKU BULAN INI
6 JUMLAH SASARAN IBU HAMIL
7 JUMLAH IBU HAMIL DAPAT BUKU KIA

Mengetahui, Palembang,
Pimpinan Puskesmas Pelapor

NIP. NIP.
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

NO TGL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT G.P.A. HPHT

TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………………….

…………………………………
NIP.
 LAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL (SPM) Kunjungan Pertam
PUSKESMAS ……………………………..

K1
TP USIA KH BB TB TD
Murni Akses Dokter USG dengan
dokter

Catatan :
Untuk Pengisian Status TT/pemberian TT dapat ditulis dengan huruf S (Status TT ) sesuai kolom TT
dan untuk ibu hamil yang diberikan TT (injeksi TT) ditulis huruf P (pemberian TT) sesuai kolom
SPM) Kunjungan Pertama (K1)
…………………..

STATUS TT/PEMBERIAN TT LABORATORIUM (RUTIN d

PRES
SG/LILA TFU dan DJJ TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 FE
GOLDA HB PROT.UR

PALEMBANG, 202
ai kolom TT PETUGAS

………………………………………..
NIP.
RATORIUM (RUTIN dan KHUSUS)
TATA TEMU
LAKSANA WICARA KET
GDS HIV HBSag Sifilis

ANG, 202...

…………………………..
 LAP

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :
NO TGL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT G.P.A. HPHT TP

TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………………….

…………………………………
NIP.
 LAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL (SPM) Kunjungan Ke dua (K2)
PUSKESMAS ……………………………..

USIA KH BB TB TD SG/LILA TFU PRES dan STATUS TT/PEMBERIAN TT

DJJ TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
2)

LABORATORIUM (RUTIN dan KHUSUS) TATA TEMU

FE
GOLDA HB PROT.URINE GDS HIV HBSag sifilis LAKSANA WICARA

PALEMBANG, 202...
PETUGAS

………………………………………..
NIP.
 LA

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

NO TGL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT G.P.A. HPHT TP

TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………………….

…………………………………
NIP.
 LAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL (SPM) Kunjungan Ke tiga (K3)
PUSKESMAS ……………………………..

PRES
STATUS TT/PEMBERIAN TT
USIA KH BB TB TD SG/LILA TFU dan DJJ
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
3)

LABORATORIUM (RUTIN dan KHUSUS) TATA TEMU

FE
GOLDA HB PROT.URINE GDS HIV HBSag sifilis LAKSANA WICARA

PALEMBANG, 202...
PETUGAS

………………………………………..
NIP.
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :
NO TGL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT G.P.A. HPHT TP

TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………………….

…………………………………
NIP.
 LAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL (SPM) Kunjungan Ke empat (K4)
PUSKESMAS ……………………………..

PRES STATUS TT/PEMBERIAN TT

USIA KH BB TB TD SG/LILA TFU
dan DJJ TT1 TT2 TT3
pat (K4)

S TT/PEMBERIAN TT LABORATORIUM (RUTIN dan KHUSUS)

FE
TT4 TT5 GOLDA HB PROT.URINE GDS HIV HBSag sifilis

PALEMBANG, 202...
PETUGAS

………………………………………..
NIP.
 TATA TEMU
LAKSANA WICARA
NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

NO TGL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT G.P.A. HPHT TP

TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………………….

…………………………………
NIP.
 LAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL (SPM) Kunjungan Ke Lima (K5)
PUSKESMAS ……………………………..

K5 STATUS TT/PEMBERIA
USIA KH USG BB TB TD SG/LILA TFU PRES
Dokter dengan dan DJJ TT1 TT2
dokter
e Lima (K5)

STATUS TT/PEMBERIAN TT LABORATORIUM (RUTIN dan KHUSUS)

FE
TT3 TT4 TT5
GOLDA HB PROT.URINE GDS HIV HBSag sifilis

PALEMBANG, 202...
PETUGAS

………………………………………..
NIP.
 TATA TEMU
LAKSANA WICARA
 LAP

NAMA PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :
NO TGL NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT G.P.A. HPHT

TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………………….

…………………………………
NIP.
 LAPORAN PELAYANAN IBU HAMIL (SPM) Kunjungan Ke enam (K6)
PUSKESMAS ……………………………..

PRES STATUS TT/PEMBERIAN TT

TP USIA KH BB TB TD SG/LILA TFU
dan DJJ TT1 TT2 TT3
 enam (K6)

US TT/PEMBERIAN TT LABORATORIUM (RUTIN dan KHUSUS)

FE
TT4 TT5 GOLDA HB PROT.URINE GDS HIV HBSag sifilis

PALEMBANG, 202...
PETUGAS

………………………………………..
NIP.
 TATA TEMU
LAKSANA WICARA
 LAPORAN

NAMA PUSKESMAS :
BULAN :
MELAHIRKAN
NO NAMA IBU/SUAMI UMUR ALAMAT PENOLONG
TANGGAL
D. Sp D.U Bd

TOTAL

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ………………….

…………………………………
NIP.
 LAPORAN REAL PELAYANAN IBU BERSALIN DAN NIFAS
PUSKESMAS …………………….

MELAHIRKAN CATAT DI KEADAAN IBU

PARTOGRAF IMD
TEMPAT BUKU KIA HIDUP MATI
CARA
RS RSIA PKM/Klinik/RB PMB
PENYEBAB MASA NIFAS VIT. A
NIFAS KETERANGAN
KEMATIAN KF 1 KF2 KF3 KF4

PALEMBANG, 202...
PETUGAS

………………………………………..
NIP.