U

1. Petugas Entri Data

S REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
P 7 6 0 1 0 0 4 Bulan : 2023
NAMA
E FASKES/ UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1 7 8 V 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING
S Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
E Kota

R
T
A PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN
SUMBER ALOKON

STATUS PESERTA KB (Kode)

(Kode) (Kode) ASURANSI
K

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI
B

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN
NO.,

BPJS KESEHATAN
TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE
J

PEMASANGAN

PENCABUTAN
NAMA SUAMI
E

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
TANGGAL

OPERATIF/
N NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA

MANDIRI
LAHIR
I

TIDAK

APBN

APBD
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
T
I
1 9/3/2023 SAHABUDDIN 7 6 0 1 0 2 4 9 0 3 9 3 0 0 0 3 SARNIATI 9/3/1993 DUSUN PALAPITENGGO 3 - - 3 - -
N
D
2 9/3/2023 RIDWAN 7 6 0 1 0 2 7 1 0 7 8 5 0 0 0 2 DELI 31/07/1985 DUSUN PALAPITENGGO 3 - - 3 - -
A
K
3 10/3/2023 ARIF 7 6 0 5 0 1 4 3 1 0 0 ### 1 0 0 0 1 NURSAM 3/10/2001 DUSUN PALAPITENGGO 2 - - 4 - -
A
N
4 10/3/2023 IRFAN 7 6 0 1 0 2 4 9 0 3 0 2 0 0 0 7 SUMIATI 9/3/2002 DUSUN PALAPITENGGO 2 - - 4 - -

D
5
A 11/3/2023 HERDI 7 6 0 0 1 0 2 7 1 0 7 9 0 0 0 0 3 MUSBA 31/07/1990 DUSUN PALAPITENGGO 3 - - 3 - -

N
6 14/03/2023 AHMAD 7 6 0 1 0 2 6 1 0 ###4 8 3 0 0 0 1 JUMRIA 21/04/1983 DUSUN PALAPITENGGO 3 - - 4 -
K
7 A 18/03/2023 RAMAEDI 7 6 0 1 0 1 4 1 0 7 8 3 0 3 4 8 MARNA 1/7/1983 DUSUN SULU 3 - - 3 - -
S
8 U 20/03/2023 AKBAR 7 6 0 1 0 2 6 5 0 8 0 6 0 0 0 5 NASRA 25/08/2006 DUSUN MARAMBEAU 3 - - 3 - -
S
9 21/03/2023 USMAN 7 6 0 5 0 2 4 7 ### 1 1 0 1 0 0 0 1 JUMRAH 7/11/2000 DUSUN BERKAH 1 √ 3 - 3 - -
D
10 K
II 24/03/2023 OBE 7 6 0 1 0 2 4 4 0 4 9 2 0 0 0 4 ROHANA 4/4/1992 DUSUN PALAPITENGGO 3 - - 4 - -
e
S
11 t
I 27/03/2023 YUSRAN 7 6 0 1 0 2 5 0 0 8 8 6 0 0 0 3 SUPIATI 10/8/1986 DUSUN PALAPITENGGO 3 - - 4 - -
e
T
r
12 A 28/03/2023 LUKMAN 7 6 0 1 0 2 5 0 ### 0 6 9 0 0 0 0 3 NURSIA 8/5/1991 DUSUN PALAPITENGGO 3 - - 3 - -
a
N
n
13 D 28/03/2023 JUPRI 7 6 0 1 1 0 6 8 ### 0 9 0 0 3 0 0 0 1 HARDINI DUSUN MARAMBEAU 3 - - 4 - -
ST A g
AT14
a 28/03/2023 SULKIFLI 7 6 0 1 0 1 5 4 1 1 0 0 0 0 0 1 LISDA 14/11/2000 DUSUN PALAPITENGGO 1 √ 3 - 3 - -
US C n
PE K
15 E 30/03/2023 UDIN 7 6 0 5 0 2 4 1 0 7 9 8 0 0 2 6 FITRIANTI 10/2/1998 DUSUN PALAPITENGGO 3 - - 3 - -
SE o N
RT T d
1)
A e A KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
K N
B G: Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
1 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
(
V2
2) )
1. Petugas Entri Data Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
7 6 0 1 0 0 4 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ UPT PUSKESMAS PASANGKAYU 1 7 8 V 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN PEMBERIAN INFORMED

NO. METODE KONTRASEPSI CONSENT CONSENT (Untuk
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Peserta KB Ulangan)
GANTI CARA PELAYANAN ULANG PENCABUTAN KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
2 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
4 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
8 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
9 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
10 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
12 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
13 IMPLAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
14 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
15 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
16 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
17 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
18 SUNTIKAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SUNTIKAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 5 6 0 6 0 0 12 0 13 0 0 0

Mamuju Utara , 12-October-2022

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

198206192003122003
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu