1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 V
1 1 1 5 0 0 2 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ RSUD SIM 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Nova Kurniati 01-Jan-1985 Sumber Daya 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

2 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Mala Wati 01-Jan-1985 Blang Meurandeh 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

3 14-Jun-2023 JULI APANDI 1 1 1 5 0 5 5 0 0 2 9 8 0 0 0 8 SASMITA 02-Oct-1998 LUENG KEUBE JAGAT 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

4 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Juana 01-Jan-1991 Karang Anyar 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

5 14-Jun-2023 Rusli Tumangger 1 1 0 5 0 1 5 0 0 0 9 6 0 0 0 6 Epi Tamala 10-Aug-1996 Lueng Keubeu Jagat 0 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

6 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Pipit Asma Sari 01-Jan-1986 Alue Buloh 0 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

7 14-Jun-2023 RUSLI 1 1 1 2 0 6 4 2 0 2 8 7 0 0 0 1 RUSLAINI 02-Feb-1987 TUWI BUYA 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

8 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Pipit Erlinda 07-Feb-1982 Ujong Patihah 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

9 14-Jun-2023 Farhan Efendi 1 1 1 5 0 2 1 6 0 3 2 3 0 0 0 1 Siti Hajar 09-Apr-2000 Kuta Sayeh 0 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

10 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Reni Astuti 01-Jan-1997 Alue B!ilie 0 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

11 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Arni 01-Apr-1991 Krueng Alem 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

12 14-Jun-2023 Rajudin 1 1 1 5 0 2 6 7 0 7 9 6 0 0 0 3 Rina Sartika 27-Jul-1996 Gunong Pulo 0 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

13 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Siti Humaira 01-Aug-1981 Blang Baro Rambong 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

14 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Yusnati 01-Jan-1992 Pasi Pinang 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

15 14-Jun-2023 SAIFUL HENDRA 1 1 0 5 0 1 5 6 0 9 8 8 0 0 0 1 SILVIA TANADY 16-Sep-1988 ACEH BARAT 0 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

16 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Erna Lita 01-Sep-1981 Blang Muko 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

17 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Linda Sari 02-Oct-1988 Blang Teungoh 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

18 14-Jun-2023 Muhammad 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Aisyah 01-Jan-1993 Paya Undan 0 1 1 1 0 11 1 0 0 0 0 0 0

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 V
1 1 1 5 0 0 2 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ RSUD SIM 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
2 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
4 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
5 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
6 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
7 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
9 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
10 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
11 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
13 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
14 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
15 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
16 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
17 MOW 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
18 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 16 18 0 18 18 0 0 0 0 0 0 0

Nagan Raya , 14-June-2023

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Dessi Husra, Amd.keb

( .................................................................................................)
198412182006042003

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu