1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar .......

NAMA FASKES/
:
KB BULAN :
1 2 3 4 5 6
20 .....
JARINGAN/JEJARING
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring 7 8 9 10 11 12
Kota Faskes

JENIS
TINDAKAN KASUS
(Kode)
PENGGUNA SUMBER
ALOKON
PESERTA KB (Kode) AN

STATUS PESERTA KB (Kode)

ASURAN

OPERATIF/PEMBERIAN/

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN
NO. TANGGAL ISTRI ALAMAT NO. HANDPHONE

BPJS KESEHATAN
PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
NAMA SUAMI

MANDIRI
LAINNYA
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL
LAHIR

TIDAK
APBN
APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan
KB Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
 1. Petugas Entri Data
2. Arsip LAMPIRAN R/I/KB/20 Lamp.R/I/KB/20

NAMA FASKES/ 1 2 3 4 5 6
JARINGAN/JEJARING
: BULAN :
7 8 9 10 11 12
20 .....
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED
METODE INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN CONSENT
No.
KONTRASEPSI CONSENT PB PASCA PB PASCA (Untuk Peserta GANTI PELAYANAN PENCABUTAN KOMPLIKASI KEGAGALAN
(Untuk PB) PERSALINAN KEGUGURAN KB Ulangan) CARA ULANG BERAT
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1
1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

,
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

( ......................................................................... )
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu