1.

Petugas Entri Data

2. Arsip REGISTER PELAYANAN R/I/KB/20 Lembar .......

NAMA FASKES/
JARINGAN/JEJARING
:
KB 1 2 3 4 5 6
20 .....
BULAN : 7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes

JENIS KASUS PENGGUNAAN

TINDAKA SUMBER

STATUS PESERTA KB (Kode)

N (Kode) ASURANSI ALOKON
PESERTA KB

HASIL IVA TES/ SADANIS

(Kode)

PELAYANAN BERGERAK
INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
OPERATIF/PEMBERIAN/

BPJS KESEHATAN
NO. TGL NO. K4 ISTRI ALAMAT NO.

PENCABUTAN DAN

PENCABUTAN
HP

KEGAGALAN
PEMASANGAN

PEMASANGAN
NAMA SUAMI

MANDIRI
LAINNYA
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA TANGGAL

TIDAK
APBN
APBD
LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1) KETERANGAN KODE
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti Cara 4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan 2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( )
 1. Petugas Entri Data
2. Arsip LAMPIRAN R/I/KB/20 Lamp.R/I/KB/20

NAMA FASKES/ : 1 2 3 4 5 6
JARINGAN/JEJARING BULAN : 7 8 9 10 11 12 20 .....
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ No. Register Faskes No. Jaringan/Jejaring
Kota Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS
PEMBERIA
PEMBERIA N
METODE N PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED
No.
KONTRASEPSI INFORMED PB PASCA PB PASCA CONSENT GANTI PELAYANAN KOMPLIKASI
CONSENT (Untuk PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN CARA ULANG BERAT
(Untuk PB) PB JKN PB NON JKN TOTAL PB Pesert
a
KB Ulangan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IUD

2 MOW

3 MOP

4 KONDOM

5 IMPLAN

6 SUNTIKAN

7 PIL

JUMLAH

,
Pimpinan Faskes/Jaringan/Jejaring*

( ......................................................................... )
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu