F/II/KB/13 LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN

NO KODE FA
NAMA FASKES KB : PUSKESMAS KEL. SETIABUDI NO JEJARING FASKES KB LAPOR ADA NO. KODE KE
NAMA KECAMATAN : SETIABUDI 1 Jumlah paktek dokter - √ NO KODE KE
NAMA KELURAHAN : SETIABUDI 2 jumlah parktek bidan mandiri - √ BULAN DAN
ALAMAT : JL.SETIABUDI BARAT NO.8L 3 jumlah jejaring faskes kb lainnya - √

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERT KB BARU KELURAGA PRA SEJAHTERA DAN
JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCASALIN JUMLAH P
KELUARGA SEJAHTERA I

JUMLAH FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES K
METODE PEMBERIAN
NO
KONTRASEPSI INFORMENT
CONSENT PRAKTEK
PRAKTEK PRAKTEK BIDAN LAINYA KB PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK
PEMERINTAH SWASTA PEMERINTAH SWASTA LAINYA PEMERINTAH SWASTA BIDAN LAINYA PEMERINTAH
DOKTER MANDIRI KES DOKTER BIDAN MANDIRI DOKTER
MANDIRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 IUD 0 0
2 MOW 0 0
3 MOP 0 0
4 KONDOM 0
5 IMPLANT 0 0
6 SUNTIKAN 3 3
7 PIL 0
JUMLAH 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II. HASIL PELAYANAN KB ULANG

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT JUMLAH PELAYANAN GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JUMLAH FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES KB JEJARING FASKES KB
METODE PEMBERIAN JUMLAH
NO KEGAGALAN JULAH
KONTRASEPSI INFORMENT
PEMBERIAN
CONSENT INFORMENT
PRAKTEK PRAKTEK
PRAKTEK CONSENT PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK BIDAN
PEMERINTAH SWASTA BIDAN LAINYA PEMERINTAH SWASTA BIDAN LAINYA PEMERINTAH SWASTA
DOKTER DOKTER DOKTER MANDIRI
MANDIRI MANDIRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 IUD 0 0
2 MOW 0
3 MOP 0
4 KONDOM 0 0
5 IMPLANT 1 1 0 0
6 SUNTIKAN 0 0
7 PIL 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III.PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

IUD (UNIT) KONDOM (LUSIN) IMPLANT (SET) SUNT
FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES KB
METODE
NO
KONTRASEPSI PRAKTEK PRAKTEK
PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK
PEMERINTAH SWASTA BIDAN LAINYA PEMERINTAH SWASTA LAINYA PEMERINTAH SWASTA BIDAN LAINYA PEMERINTAH SWASTA
DOKTER DOKTER BIDAN MANDIRI DOKTER
MANDIRI MANDIRI

1 2 5 6 7 8 9 5 6 7 8 9 5 6 7 8 9 5 6
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 128 0 10 135

Diterima Bulan Ini 0 0 0 0

3 Dikeluarkan Bulan Ini 0 0 10 7
4 Sisa Akhir Bulan Ini 128 0 0 128
 NO KODE FASKES KB : 03.04.047
NO. KODE KECAMATAN :
NO KODE KELURAHAN :
BULAN DAN TAHUN : MEI 2021

JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN

JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN
NASIONAL

FASKES KB JEJARING FASKES KB FASKES KB PEMERINTAH FASKES KB SWASTA

BUKAN BUKAN
PRAKTEK PENERIMA
PRAKTEK PENERIMA PENERIMA PENERIMA
SWASTA BIDAN LAINYA BANTUAN
DOKTER BANTUAN BANTUAN IURAN BANTUAN
MANDIRI IURAN
IURAN IURAN

20 21 22 23 24 25 26 27

0 0 0 0 0 3 0

JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
NASIONAL
Konseling
JEJARING FASKES KB FASKES KB PEMERINTAH FASKES KB SWASTA dan kontrol
IUD 41
BUKAN BUKAN
PENERIMA PENERIMA
PENERIMA PENERIMA
LAINYA BANTUAN
BANTUAN
BANTUAN
BANTUAN Spuit 89
IURAN IURAN
IURAN IURAN

20 21 22 23 24

0 0 0 0 0

SUNTIKAN (VIAL) Ppil (strip)

JEJARING FASKES KB FASKES KB JEJARING FASKES KB

PRAKTEK
PRAKTEK PRAKTEK PRAKTEK BIDAN
BIDAN LAINYA PEMERINTAH SWASTA LAINYA
DOKTER DOKTER MANDIRI
MANDIRI

7 8 9 5 6 7 8 9
300

0
0
300

Jakarta, 31 Mei 2021

Pelaksana KB

Dwi Yuliyanti
NIP:-
 LAPORAN BULANAN ALAT KONTRASEPSI
DAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI DI KLINIK
PUSKESMAS :

BULAN :
KECAMATAN : SETIABUDI
KOTAMADYA : JAKARTA SELATAN

JENIS ALAT/OBAT SISA BULAN DITERIMA PENGELUARAN SISA AKHIR

NO SATUAN
KONTRASEPSI LALU BULAN INI BULAN INI BULAN INI
1 IUD BIJI 128 0 0 128
JUMLAH
2 PIL KOMBINASI STRIP 300 0 0 300
JUMLAH
3 KONDOM PRIA LUSIN 0 0 0 0
4 KONDOM WANITA BUAH
JUMLAH
5 SUNTIK 3 BULANAN VIAL 135 0 7 128
JUMLAH
SUSUK KB 3 TAHUN
6 PLUS SET 10 0 10 0
JUMLAH
7 DISPOSIBEL BUAH 135 0 7 128
JUMLAH

CATATAN : Jakarta, 31 Mei 2021

Laporan ini sudah harus masuk dikirim ke Pelaksana KB
kantor KB Kota Administrasi Jakarta Selatan
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

Dwi Yuliyanti
NIP:-
BULAN : Mei 2021

PASCA
NO KONTRASEPSI KB BARU PASCA SALIN
KEGUGURAN

1 IUD
2 MOW
3 MOP
4 KONDOM
5 IMPLANT
6 SUNTIKAN 3
7 PIL
JUMLAH 3 0 0
 JUMLAH JUMLAH PELAYANAN JUMLAH
PENCABUTAN IUD GANTI CARA KONTRASEPSI GAGAL JUMLAH
DAN IMPLANT ULANG KONTRASEPSI

1 4

1 0 4 0 8