NO.

Kode Tindakan
Nomor Kode Klinik
FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KONTRASEPSI
NO. RM
Nomor Klien
NO. Kode Tindakan
Nama KKB/RS/DPS/BPS *) : ………………………………………………..
Kode Keluarga Indonesia (KKI)
Nomor kode klinik KB :

Nomor Klien :
Umur
(sesuai dengan K-IV/KB)
Diisi oleh petugas
Kode Keluarga Indonesia (KKI) : Tindakan Jenis Metode No. Kode
Overative Wanita (Tube) 01
PERSETUJUAN KLIEN Pria (Vasa) 02
Saya yang bertanda tangan dibawah ini Implant 1 batang 03
Nama : ………………………………………………………………………… Implant 2 batang 04
Umur : ……………… tahun Pemasangan Implant 6 batang 05
Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*) IUD Cu 06
IUD lain-lain 07
Alamat lengkap : Jalan …………………….. RT ……. RW ….... Kel/Desa ……………………………….
Kecamatan ………………………….. Kabupaten/kota ……………………………..
Tindakan Jenis Metode No.Kode
Provinsi …………………………….. Kode pos ………………………………………….. Renakalisasi Wanita (Tube) 08
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku KLIEN SECARA Pria (Vasa) 09
SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIS DAN ATAU PELAYANAN KOTRASEPSI SESUAI STANDAR PROFESI Implant 1 batang 10
berupa: Implant 2 batang 11
IUD IMPLAN MOW MOP SUNTIK **) Pencabutan Implant 6 batang 12
IUD Cu 13
PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI KLIEN IUD lain-lain 14
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Tindakan Jenis Metode No. Kode
Nama : …………………………………………………………………………
Implant 1 batang 15
Umur : ……………… tahun
Implant 2 batang 16
Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*) Pencabutan dan
Implant 6 batang 17
Alamat lengkap : Jalan …………………….. RT ……. RW ….... Kel/Desa ………………………………. pemasangan
IUD Cu 18
Kecamatan ………………………….. Kabupaten/kota …………………………….. IUD lain-lain 19
Provinsi …………………………….. Kode pos ……………………………………………
*lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap bulan bersama dengan
Selaku SUAMI/ISTRI*) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medis dan atau pelayanan kontrasepsi tersebut.
F/I/KB ke instansi yang mengelola program KB pada tingkat kab/kota
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIS yang akan diberikan.
Tanjung Redeb, ……………………………

Yang memberi pelayanan konseling

Dokter /Bidan/Perawat*) klien Suami/Istri Klien*)

(…………………………) (………………………………..) (………………………..)