Contoh surat Permintaan Alkon

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS …………..
Alamat: …………………………………….

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala Bidang KB
Perihal : Permohonan Permintaan Obat/Alat
Kontrasepsi KB
Di, -
Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan pelayanan terhadap Akseptor wilayah kerja

Puskesmas …………… Maka dengan ini kami mengajukan permintaan bahan Obat/Alat
Kontrasepsi untuk pelayanan tersebut

Adapun bahan Obat/Alat Kontrasepsi yang kami minta terlampir .

Demikian Permohonan ini kami sampaikan :

Asera, 27 Oktober 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………. Bidan Koordinator KIA/KB

………………… …………………
NIP. ………………………. NIP. ………………….
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN ALKON

PUSKESMAS : ………. UNIT : KIA/KB

KECAMATAN ………… BULAN : OKTOBER
KABUPATEN : KONAWE UTARA TAHUN : 2021

NO NAMA OBAT STOK PERMINTAAN PEMAKAIAN SISA EXPIRE

AWAL PESERTA STOK DATE
KB AKTIF
Alat Kontrasepsi
1. Dalam Rahim
(AKDR)
Pil KB Kombinasi
2.
Suntikan 3 Bulan
3.
Suntikan Kombinasi
4.
5. Alat Kontrasepsi
Bawah Kulit
(AKBK/IMPLANT
)
6. Kondom

7. Spoit