PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK, KELUARGA BERENCANA,
PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
KABUPATEN SRAGEN

DENGAN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN HATI BUNDA

Nomor : (dinas)....................................
Nomor : (Klinik)...................................

TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA DAN

KESEHATAN REPRODUKSI DI FASILITAS KESEHATAN

Pada hari ini, Senin tanggal dua bulan Desember tahun dua ribu dua
puluh tiga, bertempat di Sragen, yang bertanda tangan dibawah ini:

I. dr. Joko Puryanto, M.Kes, selaku Pelaksana Tugas Kepala Dinas

Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana, Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Sragen
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sragen Nomor
821/073/24/2023 Tanggal 2 Januari 2023 tentang Surat
Perintah Pelaksana Tugas, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Dinas Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana,
Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten
Sragen berkedudukan di Jalan Ade Irma Suryani Nasution Nomor
1, Sragen selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Martini, selaku Pimpinan Klinik Pratama Rawat Jalan Hati

Bunda yang berkedudukan dan berpraktik di Cungul RT 36, Desa
Gebang, Kecamatan Masaran, Kabupaten Sragen dengan Surat
Izin Operasional Nomor 440/791/29/2019, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

selanjutnya disebut PARA PIHAK, dan secara masing-masing disebut
PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. PIHAK PERTAMA merupakan Perangkat Daerah pada Pemerintah
Kabupaten Sragen yang bertugas melaksanakan urusan
pemerintahan daerah  di bidang pengendalian penduduk, keluarga
berencana dan pembangunan keluarga;
b. PIHAK KEDUA adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang
menyediakan pelayanan medis dasar dan melakukan pelayanan
keluarga berencana serta kesehatan reproduksi;

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai

berikut:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2009
tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan
Keluarga (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 161, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5080);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
232);
6. Peraturan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2020 tentang Petunjuk
Teknis Penggunaan Dana Bantuan Operasional Keluarga
Berencana Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1769);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 2 Tahun 2009 tentang
Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah
 Kabupaten Sragen Tahun 2009 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Sragen Nomor 1);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Sragen Nomor 6 Tahun 2020 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sragen
Tahun Anggaran 2021;

Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, PARA PIHAK telah

bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam Penyelenggaraan
Pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas
Kesehatan selanjutnya disebut Perjanjian, dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kerja sama dan
koordinasi yang lebih bersinergi di antara PARA PIHAK dalam
penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana di Klinik Pratama
Rawat Jalan Hati Bunda.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah untuk meningkatkan kerja sama dan
koordinasi PARA PIHAK dalam upaya meningkatkan capaian
pelayanan keluarga berencana di Klinik Pratama Rawat Jalan Hati
Bunda.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi:

a. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) serta konseling KB dan
kesehatan reproduksi;
b. penggerakan peserta KB;
c. penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana;
d. peningkatan kompetensi sumber daya manusia;
e. pencatatan dan pelaporan, serta pemanfaatan data hasil pelayanan
KB di fasilitas kesehatan;
f. pembinaan, monitoring, dan evaluasi.
 Pasal 3
TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK PERTAMA bertanggung jawab:

a. melaksanakan promosi dan KIE kepada masyarakat;
b. memfasilitasi penggerakan peserta KB ke fasilitas
kesehatan;
c. mendistribusikan alat dan obat kontrasepsi (alokon) yang
diperuntukkan bagi Pasangan Usia Subur;
d. memfasilitasi penyediaan sarana penunjang pelayanan KB;
e. memfasilitasi peningkatan kapasitas bagi pelaksana
pelayanan KB;
f. memfasilitasi sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan
KB; dan
g. melaksanakan pembinaan, monitoring, dan evaluasi
pelayanan KB.

(2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab:

a. melaksanakan KIE dan konseling KB dan kesehatan
reproduksi di fasilitas kesehatan;
b. menyediakan SDM yang kompeten dalam melaksanakan
pelayanan KB;
c. memastikan ketersediaan ruangan dan sarana penunjang
pelayanan KB;
d. memastikan ketersediaan alat dan obat kontrasepsi sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang diberikan;
e. melaksanakan pelayanan KB;
f. mencatat dan melaporkan hasil pelayanan KB sesuai
ketentuan yang berlaku; dan
g. melaksanakan evaluasi hasil pelayanan KB di Fasilitas
Kesehatan.

Pasal 4
PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Perjanjian ini ditindaklanjuti oleh bidang di lingkungan

PARA PIHAK sesuai dengan kebutuhan, tugas, dan fungsinya.
(2) Tindak lanjut Perjanjian ini akan dituangkan dalam rencana
kegiatan sesuai dengan tanggung jawab PARA PIHAK.
 Pasal 5
PEMBINAAN, MONITORING, DAN EVALUASI

(1) PARA PIHAK melaksanakan pembinaan, monitoring, dan evaluasi

secara bersama-sama atau terpisah secara berkala atau sewaktu-
waktu sesuai kewenangan dan kebutuhan PARA PIHAK.
(2) Evaluasi dilaksanakan pada akhir tahun berjalan untuk
mempertimbangkan keberlangsungan/ Kelanjutan dari perjanjian
kerjasama ini
(3) Evaluasi pihak Pertama kepada pihak kedua meliputi:
a. Jumlah pelayanan KB
b. Ketepatan pelaporan kegiatan
c. Tercukupinya SDM, Sarpras dan fasilitas pendukung
lainnya
d. Masalah / Komplain yang terjadi dari pihak kedua

(4) Evaluasi pihak Kedua kepada pihak Pertama Meliputi :

a. Ketersediaan Alokon
b. Pembayaran Klaim Jasa Medis
c. Pembinaan dan monitoring berkala

Pasal 6
PEMBIAYAAN

(1) Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian ini
dibebankan kepada anggaran PARA PIHAK sesuai dengan
ketentuan dan kemampuan masing-masing PIHAK, baik yang
bersumber dari anggaran dan pendapatan belanja negara, anggaran
pendapatan dan belanja daerah, dan/atau dari sumber lain yang
tidak mengikat sesuai ketentuan peraturan perundangan-
undangan.
(2) Ketentuan pembiayaan bagi peserta BPJS mengikuti ketentuan yang
berlaku.

Pasal 7
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak
tanggal ditandatangani dan apabila dikehendaki dapat
diperpanjang, diubah atau diakhiri berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK.
(2) Dalam hal salah satu PIHAK berkeinginan untuk memperpanjang,
 mengubah atau mengakhiri Perjanjian ini sebelum jangka waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir, maka PIHAK
tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelumnya.
(3) Apabila Perjanjian ini berakhir dan tidak diperpanjang lagi atau
diakhiri sebelum jangka waktunya, maka pengakhiran Perjanjian ini
tidak berpengaruh terhadap tugas dan tanggung jawab yang harus
diselesaikan oleh PARA PIHAK yang telah disepakati.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan, gugatan dan masalah yang timbul

dalam pelaksanaan Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat
akan menyelesaikan melalui jalur musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
untuk mufakat, maka PARA PIHAK sepakat menunjuk pihak
ketiga yang dipercaya oleh PARA PIHAK untuk menjadi penengah.

Pasal 9
KORESPONDENSI

(1) PARA PIHAK menunjuk Narahubung dan menentukan alamat

korespondensi masing-masing dalam rangka pelaksanaan Perjanjian
ini, yaitu:
a. Bidang Keluarga Berencana, Ketahanan dan Kesejahteraan
Keluarga
Pejabat : dr. Eko Windu Nugroho, MKes
Alamat : Jalan Ade Irma Suryani Nasution No. 1, Sragen
Telepon : (0271) 8825838
Email : ppkbpppa.sragen@gmail.com

b. Klinik
Nama : Klinik Pratama Rawat Jalan Hati Bunda
Alamat : Cungul RT 36, Desa Gebang, Kecamatan Masaran
Kabupaten Sragen
Telepon : 081329013285
Email : -
(2) Dalam hal terdapat penggantian Narahubung, maka masing-masing
pihak memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis dalam
jangka waktu paling lambat 6 (enam) hari kerja sejak tanggal
penetapan penunjukan Narahubung.
(3) Segala akibat yang timbul karena perubahan alamat yang tidak
diberitahukan kepada PIHAK lainnya sepenuhnya menjadi resiko
dan tanggungan dari PIHAK yang mengubah alamat.

Pasal 10
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Dalam hal diperlukan adanya penambahan dan/atau pengurangan

materi Perjanjian ini, dapat dilakukan perubahan atas persetujuan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(2) Dalam hal diperlukan adanya ketentuan yang bersifat teknis dan
operasional dalam pelaksanaan Perjanjian ini, dapat mengacu
kepada petunjuk teknis yang disepakati oleh PARA PIHAK yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas

kertas bermeterai cukup oleh PARA PIHAK, dan masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

MATERAI

dr. Joko Puryanto, M.Kes. Martini

NIP. 19661225 199903 1 004