Dengan Hormat,
Memenuhi permohonan saudara :
Nama : …………..
Tempat Tanggal Lahir : …………
NIP : …………..
Tahun Lulus Kuliah : ………….
Tempat Kerja : ……………
Mengetahui,
Kepala ……….. …….
……………………
NIP. ……………….