PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA Dokumen : KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS

Menara Rajawali Lt. 7-1 No : 0381/PKS-4/SMO/AEI-SMG/XI/20

Jl. DR. Ide Anak Agung Gde Agung Lot. #5.1 Nama Pelanggan : KLINIK SEHAT UTAMA
Kawasan Mega Kuningan, Jakarta Selatan 12950 Kode Pelanggan : 0381.09.4.05
Tel: (021) 2277 4401/02 Fax: (021) 2955 7228 Tanggal : 11/1/2020
Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Limbah B3 Medis (“Perjanjian”) ini dibuat pada tanggal tertera diatas oleh dan antara Para Pihak yang tercantum dalam Perjanjian ini. Syarat
dan Ketentuan dalam Lampiran 1 Perjanjian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Para Pihak A. KLINIK SEHAT UTAMA, yang beralamat domisili di Jl. Medoho Raya No. 21 RT 5 RW 7 Sambirejo, Gayamsari, Semarang yang dalam hal
ini diwakili oleh Puspita Jauhi Farra AM selaku Penanggung Jawab Klinik, selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”.

B. PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA, yang beralamat Kawasan Industri Terboyo Park Blok M No. 42 Trimulyo, Genuk, Semarang, Jawa
Tengah yang dalam hal ini diwakili oleh Suki Susanto selaku Regional Sales Manager PT Arah Environmental Indonesia, selanjutnya disebut
sebagai “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dan masing-masing disebut “Pihak”.

Pasal 1 Pihak Pertama menunjuk Pihak kedua untuk mengelola Limbah B3 Medis yang dihasilkan Pihak Pertama. Dan Pihak Kedua menerima
Ruang Lingkup penunjukan Pihak Pertama sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini.

Perjanjian ini berlaku 1 (satu) tahun atau mulai 11/1/2020 hingga 10/31/2021
Pasal 2
Periode Perjanjian

Pasal 3 Suplai Wadah Penampung, 4 unit safety box 12.5 liter, Plastik Kuning ukuran 40 cm x 60 cm 6 pcs per Periode Perjanjian.
Fasilitas Layanan

(1) Jl. Medoho Raya No. 21 RT 5 RW 7 Sambirejo, Gayamsari, Semarang

Pasal 4
(2) Apabila lokasi layanan tidak sesuai dengan Ayat (1) diatas, maka Pihak Kedua berhak melakukan penyesuaian biaya kepada Pihak
Lokasi Layanan
Pertama.

Pasal 5 4 kali Layanan/periode perjanjian dengan maksimal kuota limbah 7 kg /pelayanan

Frekuensi dan Kuota
Layanan

Pasal 6 (1) Rp 2200000,- per Periode Perjanjian.

Biaya Jasa dan Cara (2) Pihak Pertama akan membayar Biaya Jasa dimuka pada saat awal Perjanjian.
Pembayaran (3) Pembayaran jasa dilakukan melalui e-payment yang di informasikan oleh Pihak Kedua.
(4) Apabila Pihak Pertama menghendaki Perjanjian ini dibuat secara manual (tidak secara elektronik), maka Pihak Pertama akan
dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 150.000 (seratus lima puluh ribu rupiah).
(5) Bilamana ada permintaan Layanan tambahan dari Pihak Pertama maka akan dikenakan biaya tambahan sebesar Rp 500000,- per
kedatangan, tidak termasuk biaya pemusnahan Limbah B3 Medis, biaya pemusnahan Limbah B3 Medis sebesar Rp 22.000,- per kg.
(6) Biaya kelebihan atas kuota berat maksimal per pelayanan Rp 22.000,- per kg dengan maksimal kelebihan kuota 7 kg per pelayanan
Pasal 7 (1) Membayar Biaya Jasa kepada Pihak Kedua dimuka pada saat tanggal awal perjanjian,
Kewajiban Pihak Pertama (2) Menyediakan 1 (satu) tempat penyimpanan sementara (“TPS”) Limbah B3 Medis yang dapat dilalui oleh armada pengangkut milik Pihak
Kedua.
(3) Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan, pemilahan, dan penyimpanan/pengumpulan
Limbah B3 Medis sebelum dan hingga waktu pengangkutan oleh Pihak Kedua
(4) Menjamin bahwa Limbah B3 Medis harus terpilah dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua benda
tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan ke dalam wadah untuk benda tajam (safety box atau sharp container) sesuai prinsip dasar
pengemasan limbah B3 medis (p.56/menlhk-setjen/2015). Pihak Pertama harus memisahkan Limbah B3 Medis dengan bahan-bahan
limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah B3 Medis dalam kondisi siap angkut.
(5) Menunjuk wakilnya yang akan mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan berlangsung sesuai jadwal yang telah ditentukan.

Pasal 8 (1) Melaksanakan setiap Pekerjaan sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua (2) Menentukan jadwal pengangkutan Limbah B3 sesuai dengan frekuensi layanan.
(3) Melakukan pengambilan Limbah B3 hanya di TPS yang disediakan oleh Pihak Pertama.
(4) Sesuai dengan prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Pihak Kedua tidak akan pernah membuka kemasan Limbah B3 yang
diserahterimakan dari Pihak Pertama.
(5) Menimbang Limbah B3 menggunakan timbangan Pihak Kedua dengan didampingi oleh Pihak Pertama, kemudian Dokumen Limbah
B3 ditandatangani oleh wakil-wakil Para Pihak.
(6) Melakukan pengangkutan dari TPS ke tempat Pengumpulan dan/atau Pengolahan Limbah B3.
(7) Menyerahkan Dokumen Limbah B3 dari Pengumpulan dan/atau Pengolahan Limbah B3 kepada Pihak Pertama.

Pasal 9 Setiap pemberitahuan dalam Perjanjian ini wajib dibuat secara tertulis dan dikirimkan kepada Para Pihak sebagai berikut :
Pemberitahuan/ a. Pihak Pertama
Korespodensi Nama : Fidia Astuti Alamat : Jl. Medoho Raya No. 21 RT 5 RW 7 Sambirejo, Gayamsari,
Jabatan : Keuangan Semarang
Telp : (024) 6719222 / 08562570482
email : klinikpratamasu@yahoo.co.id
b. Pihak Kedua
Nama : Alet Alamat: Jl. Kedungmundu No. 48 Kav. B, Kel. Tandang, Kec.
Jabatan : Customer Relation Officer Tembalang, Kota Semarang
Telp/email : (024)6730630 / 08112711599 / 085727222580
semarang@arahenvironmental.com
Disetujui oleh,
Pihak Pertama Pihak Kedua
KLINIK SEHAT UTAMA PT ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA

Nama : Puspita Jauhi Farra AM Nama : Suki Susanto

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Jabatan : Regional Sales Manager

FM.AEI.03.A.v1118
LAMPIRAN 1- SYARAT DAN KETENTUAN
PERJANJIAN KERJASAMA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS NO. 0381/PKS-4/SMO/AEI-SMG/XI/20
A. ISTILAH
Dalam Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, kata-kata dan pengertian-
pengertian berikut ini memiliki arti sebagai berikut:
1. “Jasa” adalah semua pelayanan yang meliputi Pengangkutan, Penimbangan,
Pencatatan, Pengolahan/Pemusnahan/Pemanfaatan, dan Administrasi Dokumen Limbah
B3 yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selama masa berlaku
Perjanjian.
2. “Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang selanjutnya disebut
Limbah B3 adalah sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang mengandung B3.
3. “Limbah B3 Medis” adalah limbah B3 yang berasal dari kegiatan operasional sarana
medis sebagaimana tercakup di bawah ini:
a. x Jaringan tubuh manusia dan hewan
x Organ-organ tubuh, anggota gerak, bagian tubuh yang lain
x Plasenta, janin manusia, jaringan tubuh hewan, carcasses
x Darah (steril maupun yang terinfeksi), cairan tubuh, hasil ekskresi
x Isi/hasil dari mesin penyedot portabel (succion machine)
x Sisa/bekas plester/pembalut operasi, cotton wool, sarung tangan, apusan/swabs,
kertas peresap untuk pembersihan darah atau cairan tubuh
x Material lain seperti duk steril yang bisa dipakai lagi untuk kasus-kasus penyakit
infeksi (misal: biopsi jaringan, darah, urin, kotoran)
x Limbah sitotoksik
b. x Alat suntik bekas pakai, jarum, benda-benda tajam yang dapat menyebabkan
luka atau tusukan, pecahan gelas, botol obat suntik (vials)
x Ampul obat suntik, guide wire (sisa diagnostik)
c. x Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium darah
x Transfusi darah, lab mikrobiologi, lab histologi /jaringan
x Sisa kegiatan ruang jenazah
d. x Jaringan, barang2 laboratorium yang mengandung kuman infeksius
x Obat kedaluwarsa/yang dimuntahkan/yang terkontaminasi
x Sisa obat yang tidak dipakai lagi, limbah bahan kimia
e. x Alas tempat tidur bekas pakai
x Kantong urine, incontinence pads, pembalut wanita, kantong stoma
f. x Limbah cair sisa kegiatan laboratorium dan rontgen
4. “Pengolah Limbah B3” adalah satu atau lebih badan usaha yang diizinkan
mengoperasikan fasilitas pengolahan atau pemusnahan Limbah B3 oleh Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan, sebagai berikut:
a. PT Arah Environmental Indonesia sesuai SK MENLHK No.
SK.248/Menlhk/Setjen/PLB.3/5/2018, dan S.668/Menlhk/Setjen/PLB.3/9/2019. Lokasi
kegiatannya berada di Dusun Menjing RT. 002, RW. 005, Desa Kayuapak, Kecamatan
Polokarto, Kabupaten Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah.
b. PT Wastec International sesuai SK MENLH No. 546/Menlhk-Setjen/2015, beralamat
kantor di Kompleks Majapahit Permai Blok C No. 109 Jakarta dan lokasi kegiatannya
di Jalan Australia II Kav. H 1/2, Kawasan Industrial Estate Cilegon, Banten. Perjanjian
Kerjasama dengan Pihak Kedua No. 073/WI/SPKLB3-T/XI/18.
c. Pengolah limbah B3 lain yang telah memiliki izin dari Kementerian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan yang telah bekerja sama dengan Pihak Kedua pada saat Perjanjian ini
berlaku maupun yang akan bekerja sama dengan Pihak Kedua diwaktu yang akan
datang.
5. “Berita Acara Ketiadaan Limbah B3” adalah bukti tertulis mengenai ketidakadaan
timbulan Limbah B3 Medis atau LIMBAH NIHIL pada saat dilakukan pengangkutan oleh
Pihak Kedua.
6. “Prinsip dasar pengemasan limbah B3 medis” adalah tata cara pengemasan limbah
B3 medis sebagaimana diatur dalam peraturan menteri lingkungan hidup dan kehutanan
nomor P.56/MENLHK-SETJEN/2015.
7. “Dokumen Limbah B3/Manifest” adalah bukti mengenai pengangkutan Limbah B3
Medis dalam bentuk tertulis maupun elektronik yang ditandatangani Para Pihak.
B. BIAYA JASA DAN PAJAK
1. Pihak Kedua dapat menghentikan pelayanan sementara, apabila Pihak Pertama
terlambat dalam pembayaran jasa melebihi 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak
tanggal tagihan diterbitkan.
2. Bila Pihak Pertama belum melakukan pembayaran Biaya Jasa hingga melebihi 90
(sembilan puluh) hari kalender sejak tanggal tagihan, maka Pihak Kedua berhak
mengakhiri Perjanjian dan Pihak Pertama wajib menyelesaikan biaya jasa yang
tertunda.
3. Semua Biaya yang disebutkan dalam Perjanjian ini belum termasuk Pajak Pertambahan
Nilai (PPN).
4. Para Pihak sepakat bahwa pajak yang timbul akibat dari pelaksanaan Perjanjian akan
ditanggung oleh masing-masing Pihak sesuai dengan peraturan berlaku.
C. PROSEDUR TANGGAP DARURAT
1. Bilamana terjadi sesuatu di fasilitas Pengolah Limbah B3 berupa malfungsi, kerusakan,
perbaikan alat, dan segala hal yang menyebabkan terhentinya proses pengolahan
dan/atau pemusnahan Limbah B3 Medis, maka Para Pihak setuju dan sepakat bahwa
Limbah B3 Medis tersebut untuk jangka waktu tertentu dapat diolah di fasilitas Pengolah
Limbah B3 berijin lainnya.
2. Apabila prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat (1) di atas tidak dapat
dilaksanakan, maka Pihak Kedua berhak melakukan penghentian pelayanan sementara
pengangkutan Limbah B3 Medis dengan pemberitahuan tertulis paling lambat 7(tujuh)
hari setelah prosedur tanggap darurat sebagaimana ayat (1) tidak dapat dilakukan.
D. BERITA ACARA KETIADAAN LIMBAH B3 (“BAKL”)
Bilamana tidak terdapat timbulan Limbah B3 Medis yang karena hal berikut: (1) fasilitas TPS
Limbah B3 Pihak Pertama tutup atau pindah lokasi atau belum beroperasi; (2) tidak ada
petugas mewakili Pihak Pertama atau (3) Pihak Pertama tidak menghasilkan Limbah B3
Medis (nihil), maka suatu BAKL akan diterbitkan oleh Pihak Kedua dan dinyatakan berlaku
oleh Para Pihak dengan dengan atau tanpa tanda tangan dari wakil Pihak Pertama. BAKL
akan menjadi bukti bahwa Pihak Kedua telah melakukan pelayanan.
E. PRINSIP DASAR PENGEMASAN LIMBAH B3 MEDIS (P.56/MENLHK-SETJEN/2015)
1. Limbah harus diletakkan dalam wadah atau kantong sesuai kategori Limbah.
2. Volume paling tinggi Limbah yang dimasukkan ke dalam wadah atau kantong Limbah
adalah 3/4 (tiga per empat) Limbah dari volume, sebelum ditutup secara aman dan
dilakukan pengelolaan selanjutnya.
FM.AEI.03.A.v1118
3. Penanganan (handling) Limbah harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari
tertusuk benda tajam, apabila Limbah benda tajam tidak dibuang dalam wadah atau
kantong Limbah sesuai kelompok Limbah.
4. Pemadatan atau penekanan Limbah dalam wadah atau kantong Limbah dengan tangan
atau kaki harus dihindari secara mutlak.
5. Penanganan Limbah secara manual harus dihindari. Apabila hal tersebut harus
dilakukan, bagian atas kantong Limbah harus tertutup dan penangannya sejauh
mungkin dari tubuh.
6. Penggunaan wadah atau kantong Limbah ganda harus dilakukan, apabila wadah atau
kantong limbah bocor, robek atau tidak tertutup sempurna.
F. PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang diserahterimakan kepada Pihak
Kedua sesuai dengan Peraturan Pemerintah R.I No. 101 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah B3, Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
2. Pihak Pertama menjamin bahwa Limbah B3 Medis yang diserahterimakan ke Pihak
Kedua tidak tersangkut permasalahan hukum dan/atau tuntutan dari pihak manapun.
3. Pihak Kedua adalah perusahan yang telah memiliki Rekomendasi Kementerian
Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor S.1128/VPLB3/PPLB3/PLB.3/10/2018
tertanggal 31 Oktober 2018, Rekomendasi Kementerian Lingkungan Hidup Republik
Indonesia Nomor S.551/VPLB3/PPLB3/PLB.3/6/2017 tertanggal 13 Juni 2017 dan
Rekomendasi Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor
S.894/VPLB3/PPLB3/PLB.3/9/2017 tertanggal 19 September 2017 dan Ijin
Pengangkutan Barang Berbahaya dari Kementerian Perhubungan, untuk mengangkut
Limbah B3 Medis.
G. FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah keadaan diluar kemampuan
dari Para Pihak atau salah satu Pihak yang mengakibatkan Para Pihak atau salah satu
Pihak tidak dapat menjalankan dan/atau melaksanakan kewajibannya sebagaimana
dalam Perjanjian ini antara lain sebagai berikut:
a. Keadaan yang terjadi karena bencana alam, seperti gempa bumi, banjir besar,
gunung meletus, kebakaran besar, dan tanah longsor.
b. Perang, terorisme, pemberontakan, huru-hara, pemogokan, wabah penyakit,
blockade, dan sabotase.
c. Tindakan, kebijakan, dan peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
2. Pihak yang tidak dapat menjalankan dan/atau melaksanakan kewajibannya dikarenakan
kondisi dan/atau keadaan sebagaimana ayat (1) di atas, wajib memberitahukan secara
tertulis dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak terjadinya hal
tersebut.
3. Segala kerugian yang timbul sehubungan dengan force majeure menjadi tanggung
jawab masing-masing Pihak.
H. PEMBATALAN DAN/ATAU PENGAKHIRAN
1. Perjanjian tidak dapat dibatalkan dan diakhiri oleh salah satu Pihak tanpa adanya
pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya. Pembatalan dan pengakhiran Perjanjian
hanya akan efektif berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pemberitahuan
tertulis diterima.
2. Dalam melakukan pembatalan dan/atau pengakhiran Perjanjian yang dilakukan oleh
salah satu Pihak tidak menghilangkan kewajiban pembayaran biaya jasa atas layanan
3. Para Pihak sepakat mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dari Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata sepanjang mengenai diperlukannya putusan pengadilan untuk
pembatalan atau pengakhiran Perjanjian.
I. KERAHASIAAN
Para Pihak wajib menjaga dan dilarang menyebarkan dokumentasi seperti foto, gambar,
tulisan, rekaman dan dokumen-dokumen lainnya milik masing-masing tanpa persetujuan
tertulis dari Pihal lain,baik saat berjalan maupun setelah berakhirnya Perjanjian ini yang
dapat berakibat pada tuntutan hukum di kemudian hari.
J. HUKUM YANG BERLAKU
Perjanjian berlaku dan tunduk pada Hukum Negara Republik Indonesia.
K. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Para Pihak sepakat bahwa segala bentuk permasalahan yang timbul atas pelaksanaan
Perjanjian ini akan diselesaikan dengan cara musyawarah.
2. Apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah musyawarah tidak tercapai kesepakatan
damai, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikannya melalui Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI).
L. LAIN-LAIN
1. Apabila satu atau lebih dari ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian dan/atau Syarat
dan Ketentuan ini tidak berlaku, tidak sah, atau tidak dapat dilaksanakan, maka
keberlakuan, keabsahan, atau penerapan ketentuan lain dari Perjanjian dan/atau Syarat
dan Ketentuan ini tidak akan terpengaruh atau berkurang maknanya.
2. Tanpa adanya meterai di dalam Perjanjian ini tidak mengurangi dan/atau mempengaruhi
keabsahan dari Perjanjian ini karena syarat sah suatu Perjanjian berdasarkan Pasal 1320
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata terpenuhi.
3. Perjanjian ini merupakan seluruh perjanjian dan kesepakatan Para Pihak dan
menggantikan seluruh perjanjian secara verbal maupun tertulis, janji-janji atau
kesepakatan-kesepakatan lainnya sehubungan dengan hal-hal yang diatur dalam
Perjanjian ini. Tidak ada Pihak yang dapat menyatakan suatu perjanjian atau kesepakatan
berlaku, yang tidak dinyatakan dalam Perjanjian ini.
4. Segala bentuk perubahan, penambahan dan pergantian yang diajukan oleh salah satu
Pihak secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender dan wajib disepakati oleh
Para Pihak.
M. KHUSUS
Perjanjian ini bukan merupakan Bukti Ketaatan Pengelolaan Limbah B3 (compliance). Bukti
ketaatan harus menggunakan Dokumen Limbah B3 (manifest eletronik (festronik)) sesuai
dengan jumlah Limbah B3 Medis yang dihasilkan menurut hukum yang berlaku.
Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua