Perihal : Permohonan Izin Praktek Perawat

Kepada Yth,
Pejabat Pemerintah Kota Bekasi

SURAT PERMOHONAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Tahun Lulusan :
Alamat :

Bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu berikut saya lampirkan :
a. Ijazah Legalisir asli
b. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)
c. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
d. Surat Keterangan Bekerja di Rumah Sakit dari Atasan
e. Pas Foto resmi background merah ukuran 4x6 3 lembar
f. Surat Keterangan Sehat
g. Foto copy NPWP
h. Foto copy KTP
i. Foto copy Kartu Keluarga

Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(…………………………)
 PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DAN KEBENARAN BERKAS
PERMOHONAN PERIZINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :
Alamat :

No. KTP :
Telp./Fax :
Email :

MENYATAKAN

Bahwa berkas yang saya/kami scan dan upload ke dalam Sistem Layanan Perizinan Terpadu
(SILAT) Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (DPMPTSP) Kota
Bekasi sebagai syarat sah nya permohonan perizinan yang kami ajukan adalah SAH dan
ASLI sesuai dengan aslinya.

Apabila ternyata berkas dan persyaratan yang kami scan dan upload adalah tidak SAH dan
sesuai dengan ASLI nya, maka kami bersedia bertanggung jawab di depan Hukum.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani di atas kertas bermaterai
serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

_________, ______________________

Tertanda

PEMILIK/DIREKTUR
Ttd di atas materai

_________________________________