SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

NPA IDI :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya sebelumnya tidak pernah terdaftar menjadi anggota Ikatan Dokter
Indonesia dan tidak pernah melakukan pelanggaran Etika Profesi Dokter dan akan siap
menjalani sanksi Etika jika saya pernyataan saya tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Sorong,.................2011

Materai
Rp. 6000

( )