SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Alamat Rumah :

Alamat Praktek :

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik bidan perseorangan akan:

1. Mematuhi segala peraturan yang terdapat dalam keputusan mentri kesehatan RI
Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010, tentang registrasi dan praktik bidan.
2. Menjalankan praktik sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai bidan.
3. Mematuhi kewajiban dan larangan :
a. Tidak menjalankan praktik di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam surat
izin praktik (SIP).
b. Tidak memberikan atau meracik obat, kecuali obat-obatan tertentu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
c. Mentaati kode etik bidan.
d. Membuat rekam medis bagi setiap pasien.
e. Melaporkan hail kegiatan seluruhnya ke puskesmas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi
pelanggaran-pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bogor,.......................

Yang membuat pernyataan,

( )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja/Praktek Bidan

Kepada

Yth, Ketua IBI Cabang Kota Bogor

Di Bogor

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NRP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Instansi tempat bekerja :

Anggota organisasi profesi :

Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik Bidan selaku Bidan di :

Nama sarana :

Kelurahan :

Kecamatan :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan SIPB ke ranting bermaterai

2. Foto copy KTP
3. Foto copy surat tanda registrasi (STR)
4. Foto Copy Ijazah
5. Foto copy NPWP
6. Surat keterangan sehat
7. Denah ruangan
8. Denah lokasi
9. Pas foto berwarna 3 x 4 cm 1 lembar
10. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bogor,

( )
 PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN DARI LINGKUNGAN

IZIN TETENAGGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, warga disekitar praktik bidan perseorangan :

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan kepada yang bersagkutan untuk praktik selaku
bidan di lingkungan kami.

Yang membuat pernyataan :

No Nama Alamat Tanda Tangan

Bogor,.................

Ketua RW ketua RT

( ) ( )

Kepala desa/kelurahan

( )
 IKATAN BIDAN INDONESIA
(IBI)
RANTING BOGOR ................
Jalan..................

SURAT PENGANTAR

PENGAJUAN SIOB BARU

No :...................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya sebagai ketua ikatan bidan indonesia (IBI)
Menerangkan Bahwa :

Nama :

No KTA :

No STR :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat rumah :

Tempat praktik :

Telah memenuhi syarat dan kewajiban untuk mengajukan surat izin praktik bidan (SIPB) KE
IBI Cabang Kota Bogor, demikian surat pengantar ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor,

Ketua ranting..............,

Nama
No KTA