Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Di_
PURWOREJO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................................
Tahun Lulus : ............................................................................................................
No. STR/SIB/SerKom: ...........................................................berlaku s/d................................
Alamat praktik : ............................................................................................................
............................................................................................................

No. Telp./HP : ............................................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir;

2. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik, diketahui Kepala Puskesmas setempat;
4. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar;
5. Rekomendasi/Ijin dari Atasan Langsung bagi Bidan PNS/PTT;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) asli berdasarkan nama pemohon;
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) disetujui Kepala Kantor Lingkungan Hidup, sesuai dengan Peraturan Bupati
Purworejo Nomor 24 Tahun 2010;
8. Foto copy KTP yang masih berlaku;
9. Foto copy SK Pengangkatan terakhir bagi bidan PNS/PTT;
10. Surat Keterangan dari IBI menyatakan bahwa yang bersangkutan telah mengajukan
Pemutihan STR di MTKI (jika STR dalam proses).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Purworejo,……………………….

Pemohon,

…………………………
Contoh form 1.

KOP IBI

SURAT REKOMENDASI
No. : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus IBI Cabang Kabupaten Purworejo, menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
No.STR/SIB/SerKom : masa berlaku s/d
Pendidikan :
Status : Bidan PNS/NON PNS/PTT

bahwa sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini yang bersangkutan tidak pernah melakukan
malpraktik atau Pelanggaran Kode Etik Kebidanan.
Teman sejawat diatas mempunyai fasilitas, sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan
untuk Praktik Bidan Mandiri sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Surat ini di buat guna mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan/Surat Izin Kerja Bidan di (alamat
praktik/alamat bekerja ditulis lengkap). *disesuaikan dengan pengajuan permohonan.

Demikian Surat Rekomendasi ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,.......................................
Berlaku sampai dengan (disesuaikan
dengan masa berlaku
STR/SIB/SerKom)
Pengurus IBI Cab. Purworejo
Ketua IBI Cabang Purworejo

Nama Lengkap
NIP.
Contoh form 2.

KOP IBI

SURAT KETERANGAN
No. : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus IBI Cabang Kabupaten Purworejo, menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
No.STR/SIB/SerKom : masa berlaku s/d
Pendidikan :
Status : Bidan PNS/NON PNS/PTT

bahwa yang bersangkutan benar- benar telah mengajukan Pemutihan Surat Tanda Registrasi
(STR) di Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI).
Surat ini di buat guna mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan/Surat Izin Kerja Bidan di (alamat
praktik/alamat bekerja ditulis lengkap). *disesuaikan dengan pengajuan permohonan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,.......................................

Pengurus IBI Cab. Purworejo

Ketua IBI Cabang Purworejo

Nama Lengkap
NIP.
Contoh form untuk SIPB

SURAT PERNYATAAN

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
No.STR/SIB/SerKom : masa berlaku s/d
Pendidikan :
Status : Bidan PNS/NON PNS/PTT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik di (alamat praktek
lengkap) wilayah puskesmas ------------ dan dalam menjalankan praktik perorangan akan patuh
dan mentaati peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi
apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo, ...............................................

Mengetahui,
Yang Menyatakan,
Kepala UPT Puskesmas Setempat
.........................................
Materai
Rp.6.000

............................................................ .......................................................
Contoh form SIPB/SIKB (Menyesuaikan tempat kerja pertama).

KOP PUSKESMAS SETEMPAT

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

No. : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas ------------- Kabupaten Purworejo:

Nama : ......................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Alamat kantor : ......................................................................................................

Menyetujui/Tidak menyetujui*)untuk pengajuan Izin Praktik Bidan/ Izin Kerja*) Bidan di :

Instansi : ................................................................................................................
Jalan : ................................................................................................................
Dukuh : ................................................................................................................
RT/RW : ................................................................................................................
Desa : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten : Purworejo

Kepada :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
No.STR/SIB/SerKom : masa berlaku s/d
Pendidikan :
Status : Bidan PNS/PTT

Bahwa kami tidak keberatan yang bersangkutan melakukan kegiatan Praktik Mandiri/ bekerja di
instasi lain di luar jam kerja di wilayah kerja Puskesmas -------- dan tidak mengganggu tugas-
tugas kedinasan.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,.......................................

Kepala UPT. Puskesmas ----------

Nama Lengkap
NIP.
Contoh form SIPB/SIKB (Menyesuaikan tempat kerja pertama).

KOP SARKES SETEMPAT

REKOMENDASI / SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

No. : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur ------------- Kabupaten -------------:

Nama : ......................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ......................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................
Alamat kantor : ......................................................................................................

Menyetujui/Tidak menyetujui*)untuk pengajuan Izin Praktik Bidan/ Izin Kerja*) Bidan di :

Instansi : ................................................................................................................
Jalan : ................................................................................................................
Dukuh : ................................................................................................................
RT/RW : ................................................................................................................
Desa : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten : Purworejo

Kepada :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
No.STR/SIB/SerKom : masa berlaku s/d
Pendidikan :
Status : Bidan PNS/NON PNS/PTT

Bahwa kami tidak keberatan yang bersangkutan melakukan kegiatan Praktik mandiri/ bekerja di
instasi lain di luar jam kerja di wilayah kerja Puskesmas -------- dan tidak mengganggu tugas-
tugas kedinasan.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,.......................................

Direktur----------------

Nama Lengkap