Perihal: Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek

Tenaga Kesehatan Masyarakat

Kepada
Yth,Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo
Di_
PURWOREJO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ............................................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki – laki
Pendidikan : ............................................................................................................
Tahun lulus : ............................................................................................................
No. STR/SIB/SerKom: ...........................................................berlaku s/d................................
Tempat bekerja : ............................................................................................................
Wilayah Puskesmas : ............................................................................................................
No.Telp./HP : ............................................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 46 Tahun 2013 dengan ini mengajukan
permohonan REKOMENDASI sebagai bahan kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan
Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pada : .........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STR/ yang masih berlaku dan dilegalisir asli

2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek bermeterai
4. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga
Kesehatan Masyarakat akan berpraktek
5. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 sebanyak 1( satu ) lembar;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAKMI) asli berdasarkan nama pemohon;
7. Foto copy KTP yang masih berlaku;
8. Foto copy SK Pengangkatan terakhir bagi tenaga PNS/PTT;

Demikian atas dikabulkannya permohonan diucapkan terima kasih.

Purworejo,……………………….

Pemohon,

…………………………
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek
Tenaga Kesehatan Masyarakat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purworejo
Di_
PURWOREJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ............................................................................................................
Alamat rumah : ............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki – laki
Pendidikan : ............................................................................................................
Tahun lulus : ............................................................................................................
No. STR/SIB/SerKom: ...........................................................berlaku s/d................................
Tempat bekerja : ............................................................................................................
Wilayah Puskesmas : ............................................................................................................
No.Telp./HP : ............................................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 46 Tahun 2013 dengan ini mengajukan
permohonan IZIN PRAKTIK sebagai bahan kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan
Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat
Pada : .........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STR/ yang masih berlaku dan dilegalisir asli

2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
3. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek bermeterai
4. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Tenaga
Kesehatan Masyarakat akan berpraktek
5. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 sebanyak 1( satu ) lembar;
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kabupaten Purworejo
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAKMI) asli berdasarkan nama pemohon;
8. Foto copy KTP yang masih berlaku;
9. Foto copy SK Pengangkatan terakhir bagi tenaga PNS/PTT;

Demikian atas dikabulkannya permohonan diucapkan terima kasih.

Purworejo,……………………….

Pemohon,

…………………………
Contoh form

SURAT PERNYATAAN

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
No.STR/SerKom : masa berlaku s/d
Pendidikan :
Status : Kesehatan Masyarakat PNS/NON PNS/PTT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktik di (alamat

praktek lengkap) puskesmas ------------ dan dalam menjalankan praktik akan patuh dan
mentaati peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima sanksi
apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo, ...............................................

Mengetahui,
Yang Menyatakan,
Kepala UPT Puskesmas Setempat
.........................................
Materai
Rp.6.000

............................................................ .......................................................
Swasta.

KOP SARKES SETEMPAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

menyatakan bahwa

Nama :
Pendidikan terakhir :
Tahun lulus :
Jabatan :
Status : Tenaga KESMAS PNS/PTT/NON PNS
No.STR/SerKom : berlaku s/d

benar – benar bekerja di (Nama SarKes), yang ditugaskan untuk membantu memberikan
pelayanan sesuai kompetensi dan kewenangannya.
Surat Pernyataan ini buat guna mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan
Masyarakat di (Nama dan alamat SarKes) .

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,……………………….

Kepala Sarkes

…………………………
NIP.
Contoh form 1.

KOP IAKMI

SURAT REKOMENDASI
No. : .........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus IAKMI Cabang Kabupaten Purworejo,
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
No.STR/SerKom : masa berlaku s/d
Pendidikan :
Status : Tenaga KESMAS/PNS/NON PNS/PTT

bahwa sepanjang pengetahuan kami sampai saat ini yang bersangkutan tidak pernah
melakukan malpraktik atau Pelanggaran Kode Etik Kesehatan Masyarakat
Teman sejawat diatas mempunyai fasilitas, sarana dan prasarana yang memenuhi
persyaratan untuk Praktik tenaga Kesehatan Masyarakat sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46/tahun 2013 tentang registrasi Tenaga Kesehatan
Surat ini di buat guna mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan masyarakat di
(alamat praktik/alamat bekerja ditulis lengkap). *disesuaikan dengan pengajuan
permohonan.
Surat rekomendasi ini berlaku samapai dengan(disesuaikan dengan masa berlaku STR/
SerKom)

Demikian Surat Rekomendasi ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,.......................................
Berlaku sampai dengan
(disesuaikan dengan masa
berlaku STR/ SerKom)

Pengurus IAKMICab. Purworejo

Ketua IAKMI Cabang Purworejo

Nama Lengkap