SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : .........................................................................................................

Tempat / tgl lahir : .........................................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................................

Agama : .........................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................

No. KTP : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini BELUM PERNAH MENIKAH dengan
siapapun baik secara adat Hukum Agama, maupun Hukum Negara dan memiliki status (Jejaka,
Perawan, Janda Cerai/Mati, Duda Cerai/Mati).

Bahwa apa yang saya nyatakan tersebut diatas adalah benar, apabila ternyata pernyataan tersebut tidak
benar saya sanggup di tuntut di muka pengadilan dan bersedia menerima segala sebab dan akibat dari
Pernyataan saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan / tekanan dari siapapun.

Mengetahui, Bandung, .............................

Orang tua / Wali Yang Membuat Pernyataan,

(........................) (........................)