SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris
Almarhum/mah .................................................. dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa
seorang laki-laki/perempuan yang bernama ...................................................................... telah
meninggal dunia pada tanggal ....................................
dialamat ............................................................................
................................................................................................................................................................
Almarhum/mah .................................................. semasahidupnya pernah menikah secara sah
dengan Laki-laki/Perempuan yang bernama :
Nama : ......................................................
Lahir di : ......................................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : ......................................................
Almarhum/mah dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris
sebanyak .............................. orang masing-masing bernama :
1. Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
2. Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
3. Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
4. Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
5. Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
6. Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
7. Nama : ......................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ......................................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

1
 Almarhum/mah tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau
nama-nama sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya
diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar,
maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun
Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan
tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

....................., .........................
Para Ahli Waris

1. .................................................... ....................................................

2. .................................................... ....................................................

3. .................................................... ....................................................

4. .................................................... ....................................................

5. .................................................... ....................................................

6. .................................................... ....................................................

7. .................................................... ....................................................

Saksi-saksi

1. .................................................... ....................................................

2. .................................................... ....................................................

....................., ......................... ....................., .........................

Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :
Camat ............................. Kepala Desa .............................

................................................. .................................................

2
3