PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN : SINDANGBARANG
DESA : TALAGASARI
RT / RW : ....................................

SURAT PENGANTAR UNTUK NIKAH

Nomor : ..............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT / RW ........ / ........ Kepunduhan ..............................
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ...................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Pekerjaan : ...................................................................
4. Status : ...................................................................
5. Nama Suami/Istri Terdahulu : ...................................................................
6. Alamat Lengkap : ...................................................................
..................................................................
AYAH
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Pekerjaan : ...................................................................
4. Alamat Lengkap : ...................................................................
...................................................................
IBU
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Pekerjaan : ...................................................................
4. Alamat Lengkap : ...................................................................
...................................................................
Adalah betul warga penduduk kami yang bermaksud akan melaksananakan pernikahan dengan
seorang laki-laki / Perempuan :
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Pekerjaan : ...................................................................
4. Status : ...................................................................
5. Nama Suami/Istri Terdahulu : ...................................................................
6. Alamat Lengkap : ...................................................................
...................................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada rekayasa dan dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ...............................
Yang bersangkutan Ketua RT/RW

............................................ .............................................