61.

FORMAT BERITA ACARA PENYITAAN

KOP
DEPARTEMEN / INSTANSI

PRO JUSTITIA

BERITA ACARA PENYITAAN

------------ Pada hari ini …… tanggal ….. ( ….. ) bulan ……. tahun 2000 …..., Pukul : ……. Wib. Saya : ------
-------------------------------------------------------------……….......…...........……………….-----------------------------------
Pangkat ……… Nip. ………., Jabatan selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil dari kantor tersebut di atas
bersama-sama dengan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : ................…., Pangkat/Gol/Nip. : ………..., Jabatan : ………....................

2. Nama : ................…., Pangkat/Gol/Nip. : ………..., Jabatan : ………....................

Masing-masing dari kantor yang sama, berdasarkan : ---------------------------------------------------------------------

1. Laporan Kejadian Nomor : ...................................................... tanggal ……....……........…..

2. Surat Perintah Penyitaan Nomor : .............................................. tanggal …………...........
3. Surat Penetapan Izin / Izin Khusus Penyitaan dari Ketua Pengadilan ............... Nomor :......
tanggal ............... (Bila ada Permohonan Ijin terlebih dahulu kpd Ketua PN).
4. ................................................................................................................................................
Telah melakukan Penyitaan barang berupa :-----------------------------------------------------------------------------------
-------------1. ……………………….....................................………….(Sebagaimana Daftar terlampir). -----------
Dari Pemilik barang/ yang menguasai/Tersangka/Saksi * : ------------------------------------------------------------
Nama : ....................................................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat tinggal : ....................................................................................................................
Dengan disaksikan oleh :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. N a m a: ……………..................................……………………………………………
Alamat : …………………....……….................................……………………………..
Jabatan : …………………………………..................................………………………
2. Nama : …………………………………..................................………………………
Alamat : …………………………………..................................………………………
Jabatan : ....………………………………..................................……………………...
Dalam rangka penyitaan perkara tindak pidana di bidang ……… sebagaimana dimaksud dalam Pasal
………..… Undang-undang Nomor : ………… Tahun .......... tentang .............................................................

/ Adapun ......
 97

Adapun pelaksanaannya adalah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------------

---------- Barang bukti ........... (diserahkan / diambil dari pemilik / yang menguasai barang / ditemukan
dari tersangka / saksi pada saat tertangkap tangan / setelah dilakukan penggeledahan) *.----------------

----------- Demikianlah Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian
ditutup dan ditandatangani oleh masing-masing petugas, (pemilik / yang menguasai barang dan
saksi / tersangka) sebagaimana tercantum dibawah ini di ……….…. pada hari dan tanggal tersebut di atas
tahun 2000 ………..----------------------------------------------------------------------------------------------

Yang Menyerahkan Penyidik Pegawai Negeri Sipil

Pemilik/yang Menguasai Barang, Yang Melakukan Penyitaan

………………………………… …...........………………………..
…………………. …......……..Nip……..……....…
Saksi-saksi:

1. ………………….

2. ........................