LAMA

……………………………………………………………………….. Model : T.1

………………………………………………………………..
……………………………………………………………….. No. B. A : ………………
“PRO JUSTITIA“

BERITA ACARA PEMERIKSAAN CEPAT

TINDAK PIDANA RINGAN
Nomor : BAP / / / 20….

_________ Pada hari ini…………tanggal………..bulan………………tahun………sekitar jam………WIB, saya…………………

Pangkat……………….. Nrp………………..sebagai penyidik/penyidik pembantu pada kantor instansi tersebut diatas, telah melakukan
pemeriksaan terhadap seorang laki-laki/perempuan dan menerangkan sebagai berikut: __________________________

TERSANGKA Tanda tangan Tanda tangan

Nama ………………………………... Umur ……… Tahun, SAKSI I SAKSI II
Tempat,Tgl.Lahir ……………… jenis kelamin …………
Suku Bangsa ……….…………….. Agama ………..……….
Alamat …………………….………………………………… ____________ ____________
menerangkan sbb: ……………………...……………………
………………………………………………………………… BARANG BUKTI
………………………………………………………………… Barang bukti yang disita dari tersangka/saksi berupa:
...............................................................................
SAKSI I ...............................................................................
Nama ………………………………. Umur .……. Tahun, ...............................................................................
Tempat,Tgl.Lahir …………………. jenis kelamin: ..……… ...............................................................................
Suku Bangsa ……………………… Agama ………………..
Alamat ……………………………………………………… PASAL YANG DILANGGAR:
menerangkan sbb : ………………………………………….. Pasal ……………………………………………….
………………………………………………………………. Tentang ……………………………………………..
………………………………………………………………. ...............................................................................

SAKSI II
Nama ……………………….……….. Umur ……… Tahun, RELAS
Tempat,Tgl.Lahir .…………………jenis kelamin: ..……… Memerintahkan tersangka dan saksi tersebut diatas
Suku Bangsa ……………….……….. Agama ……..………. untuk menghadap ke Pengadilan Negeri …..………
Alamat ……………………………….……………………… pada hari ……….... tanggal ……..….……. 20…….
menerangkan sbb:…………………………………………… Jam ………….WIB
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….. Demikianlah BAP cepat ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah / jabatan, kami
Setelah BAP cepat ini selesai dibuat, kemudian dibacakan kembali tutup dan ditandatangani pada hari …………………
kepadanya, ybs menyatakan setuju/membenarkan keterangan yang tanggal ………………..…… 20 …. Jam ……WIB
diberikan, dan sanggup diadili dengan sistem peradilan cepat
seperti ini. Untuk menguatkan tersangka membubuhkan tanda Penyidik/Penyidik Pembantu
PUTUSAN
tangan, PENGADILAN PELAKSANAAN HUKUMAN:
Kurungan ................................................
Tersangka

PUTUSAN PENGADILAN
PELAKSANAAN HUKUMAN :
Kurungan : ………………………
Denda : Rp. …………………….
_____________
Perlakuan barang bukti .....................

Panitera Hakim Jaksa

____________ ____________ _____________

PERHATIAN :
Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah dipanggil menurut undang-undang yang dapat dituntut berdasarkan ketentuan
pasal 216 KUHP

Merah = Tersangka Biru = Kejaksaan Hijau = arsip satuan Polri setempat

Putih = Pengadilan Kuning = Satuan Polri setingkat diatasnya