KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI TENGGARA

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS

“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA PENGELUARAN PENAHANAN

---------- Pada hari ini Tanggal ......... (..........) bulan ............ tahun 2000 ........, pukul : ......... Wib. Saya :

ANDI SYAIKHURROHIM, Sik.,S.H,MH

Pangkat KOMPOL Nrp. 91100120 Jabatan selaku K e t u a Penyidik dari kantor tersebut di atas, bersama-sama
dengan :
1. Nama : AGUS SUADHAMA, SH Pangkat : KOMPOL Nrp. 91100120 Jabatan selaku Penyidik
2. Nama : AZAMI RIFQI, SH Pangkat : AIPTU Nrp. 91100127 Jabatan selaku Penyidik.
3. Nama : WISNU KAWIRIAN, SH Pangkat : AIPTU Nrp. 91102371 Jabatan selaku Penyidik.
4. Nama : RIZAL PATONI, SH Pangkat : AIPTU Nrp. 91102251 Jabatan Selaku Penyidik
5. Nama : ABDILLAH, SH Pangkat : AIPTU Nrp. 91100321 Jabatan Selaku Penyidik Pembantu
6. Nama : Walesa Putra, SH Pangkat : AIPDA Nrp. 91100435 Jabatan Selaku Penyidik Pembantu

Masing-masing dari kantor yang sama berdasarkan : Nomor surat perintah pengeluaran tahanan

1. Surat Perintah Pengeluaran Penahanan No. Pol. :............................ tanggal ..................................

2. .................................................................................................................................

Telah Mengeluarkan dari tahanan tersangka :

Nama : ALFAYED TAUSIKAL PATOLA

Tempat/Tgl. Lahir : ACEH, 29 AGUSTUS 1964
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
 Agama : ISLAM
Pekerjaan : DIREKTUR PT. GARDA NUSABADI TBK
Alamat Tinggal : Ds. Abuki/ kec.Abuki kab. Konawe prov. Sulawesi Tenggara

Dari tempat penahanan terakhir di..........................................................melaksanakan jenis penahanan

terakhir........................(bila dilakukan Pengalihan Jenis Penahanan).
Ditahan sejak tanggal ..................... sampai dengan tanggal ................................................................................

Tersangka tersebut di atas ditahan berdasarkan : -

1. Surat Perintah Penahanan No. Pol. : ................................ tanggal.......................;

2. Surat Perintah Pengalihan Jenis Penahanan No. Pol. : ......................tanggal......................;
3. Surat Perintah Penangguhan Penahanan No. Pol. : ...................... tanggal...................;
4. Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Kajati / Kajari. .................. Nomor :..............
tanggal................................................................;
5. Surat Penetapan Perpanjangan Penahanan dari Ketua PN .................... Nomor :
.....................
tanggal ..................

Keadaan kesehatan fisik dan mental tersangka Sehat jasmani dan rohani.

Barang-barang titipan berupa ........................................................

Telah dikembalikan kepada tersangka oleh : .....................................

/ Demikianlah
.....
------- Demikianlah Berita Acara Pengeluaran Penahanan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di Sulawesi Tenggara pada hari------- dan
tanggal-------- tersebut di atas tahun 2000 .......

Tersangka Penyidik

ALFAYED TAUSIKAL PATOLA ANDI SYAIKHURROHIM, Sik.,SH,MH