I. DASAR
1. Nama : SUDARMONO
Pangkat/Nrp : IPDA/76050196
Jabatan : KANIT PIDUM
3. Nama : TASRIF
Pangkat/Nrp : BRIGADIR/85121621
Jabatan : PENYIDIK PEMBANTU
4. Nama : SAMSIR
Pangkat/Nrp : BRIGADIR/86111055
Jabatan : PENYIDIK PEMBANTU
V. PERKARA
1. Terhadap Orang
Nama : ...
Alamat : ....
Hasil Observasi
2. Terhadap Tempat
Di ...
Tempat sasaran observasi berupa...
Hasil Observasi...
2. Terhadap Barang
SEID ABDOELLAH
BRIGADIR POLISI NRP 85071923