KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jl. Lingkar Utara Condong Catur Depok Seleman Yogyakarta,
Daerah IstimewaYogyakarta, 55283. Telp : (0274) 886 000

“ PRO JUSTITIA “

Surat Permintaan Forensik

Nomor:

Yogyakarta,

Nomor :
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Forensik

Kepada
Yth. DIREKTUR RS
BHAYANGKARA POLDA DIY
Prof. Dr. Andes Setyawan, Sp.PK. (K),
MARS
di
Jl. Raya Solo – Yogyakarta KM.14,
Glondong, Tirtomartani, Kec. Kalasan,
Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta.
1. Rujukan
a. Pasal 133 KUHAP dan pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 Tahun 2002 Tentang Kepolisian Negara Republik
Indonesia
c. Laporan Polisi: Nomor: LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan

seorang laki-laki dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Rey Gyodarno Vincent Patrico
Tempat / Tgl lahir : Prancis, 23 Juli 1985
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jl. Lingkar Utara Condong Catur Depok Seleman Yogyakarta,
Daerah IstimewaYogyakarta, 55283. Telp : (0274) 886 000

“ PRO JUSTITIA “

Agama : Katholik
Pekerjaan : Aktor
Alamat : Residence Charles Floquet (8
Avenue Charles Floquet, 7th arr.,
75007 Paris, Prancis)

3. Dengan penjelasan bahwa orang tesebut di duga merupakan korban dari

adanya kelalian kode etik kedokteran

4. Bersama ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan
kejadian tersebut berupa: 1. Jarum suntik, 2. Kantong Darah, 3. Surat
Pendaftaran, 4. Surat Kematian, 5. Dokumen Administrasi, 6. Peralatan
Operasi 7. Surat Otopsi

5. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya dimohon kepada direktur agar

melakukan pemeriksaan Forensik terhadap korban dan mengeluarkan hasil
Forensik.

Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terima kasih atas bantuannya

An. KAPOLDA
YOGYAKARTA
DITRESKRIMUM
SELAKU PENYIDIK

SLAMET SOEDRAJAT S.H

NRP 80060942
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM
Jl. Lingkar Utara Condong Catur Depok Seleman Yogyakarta,
Daerah IstimewaYogyakarta, 55283. Telp : (0274) 886 000

“ PRO JUSTITIA “

Yang menerima :
Nama :
Tanda Tangan :