SURAT PELIMPAHAN AKTA KEMATIAN

No. 24/12/S.P/2020

Kepada Yth. Mentri dalam Negri Republik Indonesia di Jakarta

Sehubungan dengan surat pelimpahan akta kematian nomor SP.KET/12/XII/2020/Polda-

D.I.Y/Ditreskrimum yang diajukan oleh Dukcapil Daerah Isitimewa Yogyakarta Bpk Devon
Ardiansyah, S.H. pada tanggal……., dengan ini yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Devon Ardiansyah, S.H.
Jabatan : Ketua Dukcapil Daerah Istimewa Yogyakarta

Menyatakan telah melimpahkan surat permintaan pelimpahan akta kematian yang diajukan
oleh Bpk Devon Ardiansyah, S.H. selaku Kepala Dukcapil Daerah Isitimewa Yogyakarta
pada tanggal……. Dan menyerahkan wewenang seutuhnya kepada Kementrian Dalam Negri
Republik Indonesia untuk mengurus surat pelimpahan kematian beserta akta kematian korban
yang merupakan Warga Negara Asing.

Yogyakarta, 9 Januari 2018

Ketua Dukcapil Daerah Istimewa Yogyakarta

Devon Ardiansyah, S.H.