KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
Jl. Lingkar Utara Condong Catur Depok Seleman Yogyakarta,
Daerah IstimewaYogyakarta, 55283. Telp : (0274) 886 000

“ PRO JUSTITIA “

SURAT PANGGILAN
Nomor : S.PGL/225/X/2020/Sektor Bangkinang Kota

Pertimbangan : Bahwa untuk pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak

pidana, perlu memanggil seseorang untuk didengar
keterangannya.

Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan (2),
Pasal 113 KUHAP.
2. Pasal 16 ayat (1) huruf f Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
3. Pasal 16 dan Pasal 17 Peraturan Kapolri Nomor 6 Tahun
2019 Tentang Penyidikan Tentang Pidana
4. Laporan Polisi Nomor: LP/B/22/XII/2020/PoldaDIY , tanggal 5
Desember 2020
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor:
SPRIN.LIDIK/25/XII/2020/Polda-D.I.Y/Ditreskrimum

MEMANGGIL

Nama : MASMULIADI ALIAS KIMAN

Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat, Tanggal lahir : Solo, 23 Juni 1972
Pekerjaan : Tani
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Dialamatkan : RT.008 RW.004 Dusun II Pulau Tengah
Desa Parit Baru Kecamatan Tambang
Kabupaten Kampar
Untuk : Hadir menemui KOMPOL BRATA KUSUMA, S.H.,S.I.K.,M.Hum.
selaku Kasubdit IV dan BRIPKA YULIANTI ASTUTI, S.H.. selaku
Penyidik pembantu Ditreskrimum Polda DIY Lantai 2, Ruang 5
Jalan Ring Road Utara, Sanggrahan, Condongcatur, Sleman,
Daerah Istimewa Yogyakarta 55283, Telp. (0274) 886000, pada
hari Rabu tanggal 3 Februari 2020 Jam 13.00 WIB, untuk
didengar keterangannya sebagai TERSANGKA dugaan tindak
pidana Malpraktik Kedokteran, sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 79 huruf c Jo Pasal 51 huruf a Undang – undang No. 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Pasal 359 Jo 54
KUHP laporan saudara Alesya Isabelle Cotilaard.

Sleman, 25 Oktober 2020

DIREKTUR RESERSE KRIMINAL UMUM
POLDA DIY
SELAKU PENYIDIK

BAYU PERDANA KUSUMA, S.I.K., M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP
76020012