KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESOR MAGELANG KOTA
Jl. Alun – alun Selatan No.7 Magelang 56122
“PRO JUSTITIA”
Serse 1.1
Model A
LAPORAN POLISI
Tentang
KEJAHATAN / PELANGGARAN YANG DIKETEMUKAN
NOMOR : LP/A/184/VII/2023/JATENG/RES.MGL.KT
PERISTIWA YANG TERJADI :

1. Waktu Kejadian : Hari Sabtu, tanggal 8 Juli 2022 sekira pukul 02.32 Wib.
2. Tempat kejadian : Jalan PIERRE TENDEAN, Potrobangsan, Magelang Utara, Kota
Magelang. Jawa Tengah
3. Apa yang terjadi : Kecelakaan lali lintas antara sepeda motor No. Pol AA 4988 BB dengan
pejalan kaki
4. Siapa : a.Terlapor : DALAM LIDIK
b.Korban : nama/alias: YATIMI, nomor identitas: 3371027112400058
kewarganegaraan: INDONESIA,suku: , jenis kelamin: Perempuan, tempat/tanggal lahir:
MAGELANG/ 1940-12-31, umur: 83 Tahun, pekerjaan: MENGURUS RUMAH
TANGGA, agama: KRISTEN KATOLIK, alamat JL. DR. SOTOMO 36 RT 09 RW 04
KEL. POTROBANGSAN, KEC. MAGELANG UTARA, KOTA MAGELANG.
5. Bagaimana terjadi : Semula Spm Yamaha No. Pol. AA-4988-BB melaju dari barat (Jl Pahlawan) ke timur
(Lapangan Rindam) diduga tidak memprioritaskan pejalan kaki yang sedang menyeberang
dari utara ke selatan sehingga terjadi kecelakaan lalu lintas
6. Dilaporkan pada : Pada Hari Selasa Tanggal 04 Juli 2023 Pukul 10.00 WIB

TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI

Barang Siapa Dimuka a. Nama : ALEA RIZKIWIDI, Suku : Jawa, Umur : 19 Th, Agama : Islam,
Umum Melakukan Pekerjaan : Taruna , Alamat : Jl. Rencong 2/15 Komplek TNI AL Tebel
Kekerasan Terhadap Orang Gedangan, Sidoarjo.
Atau barang Pasal 170
KUHP Atau Pasal 406 Dan b. Nama : DIAS WIRA, Suku : Batak, Umur : 20 Th, Agama : Kristen,
Atau pasal 212 KUHP Pekerjaan : Taruna, Alamat : Jl. Yodo, Kel. Panau, Kalteng

BARANG BUKTI : URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

1. 1 LEMBAR SURAT BERHARGA Semula Spm Yamaha No. Pol. AA-4988-ABB melaju dari
STNK MOBIL / barat (Jl Pahlawan) ke timur (Lapangan Rindam) diduga
SEPEDA MOTOR – STNK Spm
Yamaha No. Pol. tidak memprioritaskan pejalan kaki yang sedang
AA-4988-ABB menyeberang dari utara ke selatan sehingga terjadi
2. 1 LEMBAR SURAT BERHARGA kecelakaan lalu lintas Korban : ( Nama : YATIMI, Suku /
SIM/PASPOR/FAKTUR - Sim C a.n Bangsa : INDONESIA , Kelamin : Perempuan , Pekerjaan :
AZRIEL MUHAMMAD NAUFAL
NO. SIM 1453-0501-000033 berlaku
MENGURUS RUMAH TANGGA , Kondisi : Luka Ringan ),
s.d 11-02-2027 dengan kerugian : Rp.200.000 , motif kejahatan : KARENA
3. 1 UNIT KENDARAAN LALAI/CULVA , sasaran kejahatan : KENDARAAN
BERMOTOR SEPEDA MOTOR , BERMOTOR , modus operasi : menabrak .
NO REGISTRASI: AA 4988
ABB,NO RANGKA:
MH3SG6420NJ050622 , NO
MESIN:G3P4E0107946 - Spm
Yamaha No. Pol AA-4988-ABB

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

- Mendatangi TKP .
- Mengamankan Barang Bukti
- Membuat Laporan Polisi

Mengetahui,
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MAGELANG KOTA Tanggal : 8 Juli 2022
KANIT III SPKT TandaTangan
Pelapor :

Nama : FADHIL MALIK

Pangkat/NRP : ABRIGTAR / 22. 022
AMSAL SUMBA SITANGGANG Kesatuan : AKADEMI KEPOLISIAN
ABRIGTAR NO AK 22. 046