KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Model B
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG
Jl. Soekarno Hatta 7 Kota Mungkid Kab. Magelang Kejahatan )
”PRO JUSTITIA” Pelanggaran ) yang dilaporkan
Lain – lain )

LAPORAN POLISI
Nomor : LP/B/84/VII/2022/SPKT/POLRES MAGELANG/POLDA JATENG

YANG MELAPORKAN
1. NAMA : SAMUELNIUS
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Magelang, 03 maret 1993
3. AGAMA : Katholik
4. PEKERJAAN : Wiraswasta
5. KEWARGANEGARAAN : Indonesia
6. ALAMAT : Jl Duku V/28 RT/RW : 004/010, Desa Kramat Barat,
Kec. Magelang Utara, Kota Magelang.
7. NIK : 3371020608841221
8. NO. TELP / FAX / EMAIL : 089555777342
PERISTIWA YANG DILAPORKAN
1. WAKTU KEJADIAN : Hari Sabtu tanggal 16 Juli 2022, Pkl. 01.00 WIB.
2. TEMPAT KEJADIAN : Pinggir jalan raya Magelang - Purworejo masuk wilayah
Menoreh, Salaman, Kab. Magelang dan Jalan raya Magelang
- Jogjakarta masuk wilayah Gulon, Salam Kab. Magelang
3. APA YANG TERJADI : Pencurian, sebagaimana dimaksud dalam pasal 363 KUHP.
4. DILAPORKAN PADA : Hari Minggu tanggal 17 Juli 2022, Pukul 10.30 WIB.
5. SIAPA TERLAPOR I :
NAMA : Lidik
TEMPAT/TGL LAHIR :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
TELP/FAX/EMAIL :
6. KORBAN :
NAMA : Pelapor
TEMPAT / TGL LAHIR :
AGAMA :
PEKERJAAN :
KEWARGANEGARAAN :
ALAMAT :

NIK :
NO. TELP / FAX / EMAIL :
7. SAKSI - I :
NAMA : Ferie Badak
UMUR : 46 TH
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Karyawan
ALAMAT : Malanggaten, Rejowinangun Utara, Kec. Magelang Tengah,
Kota Magelang.
8. SAKSI - II :
NAMA :
UMUR : Antoni Anang Hermasyahputra Sitorus
AGAMA : 20 TH
PEKERJAAN : ISLAM
ALAMAT : Karyawan
Nusupan, Salaman, Magelang
URAIAN KEJADIAN

------ Pada hari Sabtu tanggal 16 Juli 2022, Pkl. 01.00 WIB, saksi II melihat ada orang yang
mencabut besi T-banner untuk iklan di jalan raya Magelang - Purworejo masuk wilayah Menoreh,
Salaman, Kab. Magelang dan bersama dengan warga mengamankan 2 ( dua ) orang pelaku,
sedangkan 1 ( satu ) orang berhasil kabur dengan mengendarai mobil pick up. Besi T-Banner yang
berada di TKP pertama ada 5 ( lima ) buah dalam keadaan sudah tercabut semua namun belum
dinaikkan ke atas pick up. Menurut keterangan dari Saksi II bahwa diatas mobil pick up yang kabur
terdapat besi T-Banner. Saksi II menghubungi saksi I dan kemudian saksi I menghubungi korban.
Setelah di cek oleh korban bahwa T-Banner di Jalan raya Magelang - Jogjakarta masuk wilayah
Gulon, Salam Kab. Magelang telah hilang berjumlah 3 ( Tiga ) buah. Total Kerugian
Rp. 2.800.000,00 ( )
------- Selanjutnya Korban melaporkan kejadian tersebut ke SPKT Polres Magelang guna pengusutan
lebih lanjut, kemudian Pelapor membubuhkan tandatangannya di bawah ini.
---------------------------------
PELAPOR

SAMUELNUS

Catatan Kepolsian :

Tindakan Kepolisian :
a. Membuat Laporan Polisi.
b. Membuat Surat Tanda Terima Laporan Polisi.

Tindak Pidana apa :

Pencurian, sebagaimana dimaksud dalam pasal 363 KUHP.

Barang Bukti :
-

Mengetahui Magelang, 17 Juli 2022

A.N. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MAGELANG Penerima Laporan
KANIT I SPKT BANIT I SPKT

TRI WAHYONO F. ARITONANG

IPTU NRP 66110474 BRIPKA NRP 87020957
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG
Jl. Soekarno Hatta 7 Kota Mungkid Kab. Magelang

SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI

Nomor : STTLP/ 43 / VII / 2022 / SPKT

------- Yang bertanda tangan dibawah ini saya.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------: TRI
WAHYONO :----------------------------------------------------Pangkat IPTU Nrp 66110474, Jabatan Kanit
SPKT, pada kantor tersebut diatas menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini Senin,
tanggal 04 Juli 2022, Pukul 11.30 WIB, telah datang di SPKT Polres Magelang seorang
Laki-laki/Perempuan yang mengaku. : -----------------------

1 NAMA SAMUELNUS :
2 TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
Magelang, 02 Maret 1993
3 AGAMA Katholik :
4 PEKERJAAN Wiraswasta :
5 KEWARGANEGARAAN Indonesia :
6 ALAMAT :
Jl Duku V/28 RT/RW : 004/010, Desa Kramat Barat,
Kec. Magelang Utara, Kota Magelang.
7 NIK : 3371020608841221
8 NO. TELP / FAX / EMAIL : 089555777342
Melaporkan Tindak pidana Pencurian, sebagaimana dimaksud dalam pasal 363 KUHP sesuai
dengan Laporan Polisi Nomor: LP/B/84/VII/2022/SPKT/SAT RESKRIM/ Polres Magelang/ Polda
Jateng, tanggal 10 Juli 2022.

Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

A.N. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MAGELANG

KANIT I SPKT
Pelapor

SAMUELNUS TRI WAHYONO

IPTU NRP 66110474
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG
Jl. Soekarno Hatta 7 Kota Mungkid Kab. Magelang

SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN

-------- Pada hari ini Minggu tanggal 10 Juli 2022, telah datang ke SPKT Polres Magelang seorang
Laki-laki/Perempuan yang belum dikenal mengaku : --------------------------------------------------------------

1 NAMA SAMUELNUS:
2 TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
Magelang, 03 Maret 1993
3 AGAMA Katholik :
4 PEKERJAAN :
Wiraswasta
5 KEWARGANEGARAAN Indonesia:
6 ALAMAT :
Jl Duku V/28 RT/RW : 004/010, Desa Kramat Barat,
Kec. Magelang Utara, Kota Magelang.
7 NIK : 3371020608842112
8 NO. TELP / FAX / EMAIL : 089555777342
Melaporkan Tindak pidana Pencurian, sebagaimana dimaksud dalam pasal 363 KUHP sesuai
dengan Laporan Polisi Nomor: LP/B/84/VII/2022/SPKT/SAT RESKRIM/ Polres Magelang/ Polda
Jateng, tanggal 10 Juli 2022.

Dalam penanganan laporan ini pelapor merasa tidak dibebani dalam bentuk apapun oleh petugas.

-------- Demikian Surat Keterangan / Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangka
pelayanan Prima. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

A.N. KEPALA KEPOLISIAN RESOR MAGELANG

KANIT I SPKT
Pelapor

SAMUELNUS TRI WAHYONO

IPTU NRP 66110474
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG
Jl. Soekarno Hatta 7 Kota Mungkid Kab. Magelang

SURAT - PERNYATAAN

-------- Yang bertandatangan dibawah ini :--------------------------------------------------------------------------

1 NAMA :
JULIANUS
2 TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
Magelang, 03 Maret 1993
3 AGAMA :
Katholik
4 PEKERJAAN :
Wiraswasta
5 KEWARGANEGARAAN :
Indonesia
6 ALAMAT :
Jl Duku V/28 RT/RW : 004/010, Desa Kramat Selatan,
Kec. Magelang Utara, Kota Magelang.
7 NIK : 3371020608840004
8 NO. TELP / FAX / EMAIL : 089555777212
Sehubungan dengan Tindak pidana Pencurian, sebagaimana dimaksud dalam pasal 363 KUHP
sesuai dengan Laporan Polisi Nomor: LP/B/84/VII/2022/SPKT/SAT RESKRIM/ Polres Magelang/
Polda Jateng, tanggal 10 Juli 2022, Yang telah saya laporkan ke Polres Magelang guna
penyidikan lebih lanjut, Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. Perkara yang saya laporkan ini belum pernah dilaporkan dikantor Kepolisian lainnya.

2. Perkara yang saya laporkan ini belum pernah menjadi terlapor dikantor Kepolisian lainnya.

3. Perkara yang saya laporkan ini belum pernah dihentikan penyidikannya oleh penyidik
manapun juga.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun serta apabila dikemudian hari diketahui laporan dan pernyataan saya ini tidak
benar atau palsu maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.

Magelang, 17 Juli 2022

Yang Menyatakan

SAMUELNUS
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR MAGELANG
Jl. Soekarno Hatta no 7 Kota Mungkid Kab. Magelang

NOTA - DINAS
Nomor : B / ND-224 / VII / 2021 / SPKT

Kepada : Yth. Kasat Reskrim Polres Magelang

Dari : Ka SPKT Polres Magelang

Perihal : Pengiriman Laporan Polisi

1. Rujukan :
a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2002 Pasal 14 ayat (1) huruf g
tentang penyelidikan dan penyidikan terhadap semua tindak pidana;

b. Peraturan Kapolri Nomor 15 Tahun 2010 tanggal 18 Juni 2010 Pasal 18 tentang
penyajian data dani nformasi dalam penyelenggaraan Piknas;

c. Peraturan Kapolri Nomor 14 Tahun 2012 tanggal 25 Juni 2012 Pasal 14 tentang
Laporan Polisi yang diterima SPKT;

d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1946 tentang Kitab Undang –

Undang Hukum Pidana.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini dikirimkan Laporan Polisi Nomor:
LP/B/84/VII/2022/SPKT/SAT RESKRIM/ Polres Magelang/ Polda Jateng, tanggal 04 Juli
2022,Tentang Tindak Pidana Pencurian, sebagaimana dimaksud dalam pasal 363 KUHP .

3. Laporan Polisi dimaksud telah didatakan di Pusiknas Polri melalui Website Pusiknas dan
dimohon kepada Ka untuk menindak lanjuti sesuai ketentuan yang berlaku dan selanjutnya
kepada penyidik yang menangani perkara tersebut untuk melakukan entry data
perkembangan penyidikan melalui Website Pusiknas dengan alamat http ://ncic. polri.
go. Id / ipusiknas .

4. Demikian untuk menjadi maklum.

Magelang, 17 Juli 2022

A.N. KEPALA SENTRA PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU
KANIT II SPKT
 TRI WAHYONO
IPTU NRP 66110474

Pada hari Minggu tanggal 03 Juli 2022, Pkl. 23.00 WIB, saksi II
melihat ada orang yang mencabut besi T-banner untuk iklan di jalan
raya Magelang - Purworejo masuk wilayah Menoreh, Salaman, Kab.
Magelang dan bersama dengan warga mengamankan 2 ( dua )
orang pelaku, sedangkan 1 ( satu ) orang berhasil kabur dengan
mengendarai mobil pick up. Besi T-Banner yang berada di TKP
pertama ada 5 ( lima ) buah dalam keadaan sudah tercabut semua
namun belum dinaikkan ke atas pick up. Menurut keterangan dari
Saksi II bahwa diatas mobil pick up yang kabur terdapat besi T-
Banner. Saksi II menghubungi saksi I dan kemudian saksi I
menghubungi korban. Setelah di cek oleh korban bahwa T-Banner di
Jalan raya Magelang - Jogjakarta masuk wilayah Gulon, Salam Kab.
Magelang telah hilang berjumlah 3 ( Tiga ) buah. Total Kerugian
Rp. 2.800.000,00