PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN KARANGREJO
Jl. Raya Karangrejo Nomor 24 Telephon (0355) 322620
KARANGREJO

S U R A T - D I S P E N S A S I N I KA H
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Karangrejo Kabupaten Tulungagung, memberikan
Dispensasi kepada :
I. CALON SUAMI :
1. N a m a : MAHMUD ABDILAH
2. Bin : ASNGARI
3. Tempat tanggal Lahir : Trenggalek
4. Warga Negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Dusun Pacar Rt/rw 04/02 Ds. Nglinggis Kec. Tugu
Kab. Trenggalek

II. CALON ISTERI :

1. N a m a : AYU NING TYAS
2. B i n t i : WIDARSO
3. Tempat tanggal lahir : Tulungagung, 06-02-2022
4. Warga Negara : WNI
5. A g a m a : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
7. Tempat Tinggal : Desa sukowidodo kecamatan karangrejo
Kab.Tulungagung

III. CALON WALI : : Nasab

1. N a m a : WIDARSO
2. Bin : SIMAR
3. Tempat Tgl. Lahir : Tulungagung, 16-12-1973
4. A g a m a : Islam
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. A l a m a t : Sukowidodo Karangrejo Tulungagung

Surat Dispensasi ini diberikan karena Akad Nikah dilaksanakan kurang 10 hari dari tanggal laporan,
sebagaimana ketentuan pada PP No. 9 tahun 1975 dengan alasan :Waktu sudah ditentukan
pinisepuh

Demikian surat dispensasi dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangrejo, 26 September 2023

Camat Karangrejo

SUHARTONO,S.SoS.,M.M
NIP.19690126198903 1 004