SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON ISTERI)

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : dr. Ninik Solikah

2. Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 10 Oktober 1989
3. Pekerjaan : Dokter Umum
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Perumahan Bukit Baruga Jalan Kutacane
Selatan No. 2, Kel. Antang, Kec.
Manggala, Kota Makassar, Provinsi
Sulawesi Selatan

II. Setelah saya mengetahui :

1. Bahwa tugas anggota TNI (Capt. Agus Dwi Prabowo) adalah mengabdi
kepada nusa, bangsa dan negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat
kepada kedinasannya dan patuh pada tata tertib TNI ; dan
2. Kewajiban sebagai isteri selaku isteri anggota TNI.

III. Menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia menjadi isteri dari :

a. Nama : Agus Dwi Prabowo

b. Pangkat, NRCP : Kapten Korps. INF/11090017820886
c. Jabatan : PS. KASI 2/OPS
d. Kesatuan : BRIGIF 19/KH
e. Tempat, tanggal lahir : Kulon Progo/ 04-08-1986
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Asmil Brigif 19/Kh, Ds. Bukit Batu, Kec.
Singkawang Tengah, Kota Singkawang,
Provinsi Kalimantan Barat

i. Bapak :
1) Nama : Sutrisno (Alm.)
2) Pekerjaan : Tidak ada
3) Alamat : Dusun. Klopo Sepuluh, Desa
Bendungan, Kecamatan Wates,
Kabupaten Kulon Progo, DIY
j. Ibu :
1) Nama : Suparti
2) Pekerjaan : ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Dusun. Klopo Sepuluh, Desa
Bendungan, Kecamatan Wates,
Kabupaten Kulon Progo, DIY

2. Sanggup menerima dengan sukarela selaku isteri anggota TNI.

Makassar, 26 Februari 2021

Calon Isteri,

dr. Nini Solikah

 SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA CALON ISTERI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. Andim
2. Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 08 September 1968
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Jalan Syekh Yusuf, Kel. Karumba, Kec.
Mandonga, Kota Kendari, Provinsi
Sulawesi Tenggara
7. Selaku Orang Tua :
a. Nama : dr. Nini Solikah
b. Pekerjaan : Dokter Umum
c. Alamat : Perumahan Bukit Baruga Jalan Kutacane
Selatan No. 2, Kel. Antang, Kec.
Manggala, Kota Makassar, Provinsi
Sulawesi Selatan

II. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anaksaya dinikahkan dengan :

1. Nama : Agus Dwi Prabowo

2. Pangkat, NRCP : Kapten Korps. INF/11090017820886
3. Jabatan : PS. KASI 2/OPS
4. Kesatuan : BRIGIF 19/KH
5. Tempat, tanggal lahir : Kulon Progo/ 04-08-1986
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : : Asmil Brigif 19/Kh, Ds. Bukit Batu, Kec.
Singkawang Tengah, Kota Singkawang,
Provinsi Kalimantan Barat
9. Bapak :
a. Nama : Sutrisno (Alm.)
b. Pekerjaan : Tidak ada
c. Alamat : Dusun. Klopo Sepuluh, Desa
Bendungan, Kecamatan
Wates, Kabupaten Kulon Progo, DIY
10. Ibu :
a. Nama : Suparti
b. Pekerjaan : ibu Rumah Tangga
c. Alamat : Dusun. Klopo Sepuluh, Desa Bendungan,
Kecamatan
Wates Kabupaten Kulon Progo, DIY

III. Pernikahan akan dilangsungkan

Di :
Pada tanggal : - - 2021

IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Kendari, 26 Februarin 2021

Mengetahui :
Kepala Desa Slaharwotan Orang Tua,

Surijoto H. Andim