SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Kristofel Desiano

2. Pangkat : Letnan Dua Ckm
3. NRP : 1221103910000232
4. Jabatan : Pama Puskesad
5. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 28 Maret 1991
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Kristen Protestan
8. Tempat tinggal : Jl. Intan No.19 RT003/RW011, Kel. Baranangsiang, Kec.
Bogor Timur, Kota Bogor, Jawa Barat

9. Bapak/ Wali :
a. Nama : (Alm) Adrian Ponto
b. pekerjaan : Purn. TNI AD
c. Agama : Kristen Protestan
d. Alamat : -
10. Ibu :
a. Nama : S. Suzi Ratnawati
b. Pekerjaan : ASN
c. Agama : Kristen Protestan
d. Alamat : Jl. Intan No.19 RT003/RW011, Kel. Baranangsiang, Kec.
Bogor Timur, Kota Bogor, Jawa Barat

Setelah mengetahui dan memahami Keputusan Kasad Nomor Kep/496/VII/2015 tanggal 27 Juli 2015
mohon izin untuk nikah dengan :

1. Nama lengkap : Muliany Pratiwi

2. Pekerjaan : Dokter
3. Tempat tanggal lahir : Padang, 20 Juli 1993
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Kristen Protestan
6. Tempat tinggal : Jl. Gunung balong, Lebak bulus III no. 30. Jakarta Selatan

7. Bapak/ Wali :
a. Nama : (Alm) Anglulu Gea
b. Pekerjaan : Swasta
c. Agama : Islam
d. Alamat : -

8. Ibu :
a. Nama : Naziva
b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
c. Agama : Islam
d. Alamat : Jl. Pasir sebelah no. 27. Kel. Pasir nan tigo. Kec. Koto tangah.
Padang

II. Pernikahan akan dilangsungkan di : Bogor, Jawa Barat

Pada tanggal : Februari 2022

III. Surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Mengetahui Jakarta, 24 September 2021

Direktur Umum, Pemohon

dr. Moch Hasyim, Sp.An., K.I.C. Kristofel Desiano

Brigadir Jendral TNI Letda Ckm NRP 1221103910000232
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Kristofel Desiano
2. Pangkat : Letnan Dua Ckm
3. NRP : 1221103910000232
4. Jabatan : Pama Puskesad
5. Tempat / tanggal lahir : Bandung / 28 Maret 1991
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Kristen Protestan
8. Tempat tinggal : Jl. Intan No.19 RT003/RW011, Kel. Baranangsiang, Kec.
Bogor Timur, Kota Bogor, Jawa Barat
9. Bapak/ Wali :
a. Nama : Leo Rajendra Ratna Begum
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Agama : Katolik
d. Alamat : Perum Taman Harapan Baru, Jalan Flamboyan Utama
Blok D3 No.7, Kel. Pejuang, Kec. Medan Satria, Kota
Bekasi
10. Ibu :
a. Nama : S. Suzi Ratnawati
b. Pekerjaan : ASN
c. Agama : Kristen Protestan
d. Alamat : Jl. Intan No.19 RT003/RW011, Kel. Baranangsiang, Kec.
Bogor Timur, Kota Bogor, Jawa Barat
II. Setelah mengetahui dan memahami :
1. Bahwa tugas anggota TNI AD adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan Negara serta
selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh pada tata tertib TNI
AD.
2. Kewajiban saya sebagai anggota TNI AD.
3. Peraturan, Perkawinan, Perceraian dan Rujuk yang berlaku dilingkungan TNI AD.
III. Menyatakan bahwa saya :
1. Sanggup dan bersedia menjadi suami dari :
a. Nama lengkap : Muliany Pratiwi
b. Pekerjaan : Dokter
c. Tempat/ tanggal lahir : Padang / 20 Juli 1993
d. Bangsa : Indonesia
e. Agama : Kristen Protestan
f. Tempat Tinggal : Jl. Gunung balong, lebak bulus III no. 30. Jakarta Selatan

g. Bapak/ Wali :
1) Nama : Yosra Aulia
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Agama : Islam
4) Alamat : Jl. Pasir sebelah no. 27. Kel pasir nan tigo. Kec. Koto
tangah. Padang

h. Ibu :
1) Nama : Naziva
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Agama : Islam
4) Alamat : Jl. Pasir sebelah no. 27. Kel pasir nan tigo. Kec. Koto
tangah. Padang

2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai suami anggota TNI AD.
3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan Pernikahan, Perceraian dan Rujuk yang berlaku
di lingkungan TNI AD
IV. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib
maklum adanya.

Mengetahui, Bogor,
Kantor Kelurahan Bogor, Calon Suami

( …………….. ) Kristofel Desiano

Letda Ckm NRP 1221103910000232
 SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/ WALI CALON SUAMI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Kristofel Desiano

2. Tempat / tanggal lahir : Bandung / 28 Maret 1991
3. Pekerjaan : TNI AD
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Kristen Protestan
6. Tempat tinggal : Jl. Intan No.19 RT003/RW011, Kel. Baranangsiang,
Kec. Bogor Timur, Kota Bogor, Jawa Barat
7. Selaku Bapak/ Wali dari :
a. Nama : Leo Rajendra Ratna Begum
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Agama : Katolik
d. Alamat : Perum Taman Harapan Baru, Jalan Flamboyan Utama
Blok D3 No.7, Kel. Pejuang, Kec. Medan Satria, Kota
Bekasi

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :

1. Nama lengkap : Muliany Pratiwi

2. Pekerjaan : Dokter
3. Tempat/ tanggal lahir : Padang / 20 Juli 1993
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Kristen Protestan
6. Tempat tinggal : Jl. Gunung balong, Lebak bulus III no. 30. Jakarta
Selatan

7. Bapak/ Wali :
a. Nama : Yosra Aulia
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Agama : Islam
d. Alamat : Jl. Pasir sebelah no. 27, kel. Pasir nan tigo, kec. Koto
tangah

8. Ibu :
a. Nama : Naziva
b. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
c. Agama : Islam
d. Alamat : Jl. Pasir sebelah no. 27, kel. Pasir nan tigo, kec. Koto
tangah

III. Pernikahan akan dilangsungkan di : Bogor, Jawa Barat

Pada tanggal : Februari 2022

IV. Surat Yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Mengetahui, Bekasi,
Kantor Kelurahan Bekasi, Wali Calon Suami

( …………….. ) Leo Rajendra Ratna Begum

Kolonel Inf NRP 32675
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Muliany Pratiwi

2. Pekerjaan : Dokter
3. Tempat / tanggal lahir : Padang / 20 Juli 1993
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Kristen Protestan
6. Tempat tinggal : Jl. Gunung balong, Lebak bulus III no. 30. Jakarta Selatan

7. Bapak/ Wali :
a. Nama : Yosra Aulia
b. Pekerjaan : Wirawasta
c. Agama : Islam
d. Alamat : Jl. Pasir sebelah no. 27, kel. Pasir nan tigo, kec. Koto
tangah

8. Ibu :
a. Nama : Naziva
b. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
c. Agama : Islam
d. Alamat : Jl. Pasir Sebelah no. 27. Kel. Pasir nan tigo, Kec. Koto
tangah. Padang

II. Setelah mengetahui dan memahami :

1. Bahwa tugas anggota TNI AD ( calon suami saya ) adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan
Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh pada tata
tertib TNI AD.
2. Kewajiban saya sebagai istri dari anggota TNI AD.
3. Peraturan, Perkawinan, Perceraian dan Rujuk yang berlaku dilingkungan TNI AD.

III. Menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup dan bersedia menjadi suami dari :
a. Nama lengkap : Kristofel Desiano
b. Pangkat / NRP : Letnan Dua Ckm / 1221103910000232
c. Jabatan : Pama Puskesad
d. Kesatuan : Pusdikkes Kodiklatad
e. Tempat/tanggal lahir : Bandung / 28 Maret 1991
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Kristen Protestan
h. Tempat tinggal : Jl. Intan No.19 RT003/RW011, Kel. Baranangsiang, Kec.
Bogor Timur, Kota Bogor, Jawa Barat
i. Bapak/ Wali :
1) Nama : Leo Rajendra Ratna Begum
2) Pekerjaan : TNI AD
3) Agama : Katolik
4) Alamat : Perum Taman Harapan Baru, Jalan Flamboyan Utama
Blok D3 No.7, Kel. Pejuang, Kec. Medan Satria, Kota
Bekasi
j. Ibu :
1) Nama : S. Suzi Ratnawati
2) Pekerjaan : ASN
3) Agama : Kristen Protestan
4) Alamat : Jl. Intan No.19 RT003/RW011, Kel. Baranangsiang, Kec.
Bogor Timur, Kota Bogor, Jawa Barat

2. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat sebagai istri anggota TNI AD.
3. Mematuhi dan tunduk kepada peraturan Pernikahan, Perceraian dan Rujuk yang berlaku
di lingkungan TNI AD

IV. Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya agar yang berwajib
maklum adanya.
Mengetahui, Jakarta,
Kantor Kelurahan Lebak Bulus, Calon Istri

( …………….. ) Muliany Pratiwi

 SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/ WALI CALON ISTRI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Lengkap : Muliany Pratiwi

2. Pekerjaan : Dokter
3. Tempat / tanggal lahir : Padang / 20 Juli 1993
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Kristen Protestan
6. Tempat tinggal : Jl. Gunung balong, Lebak bulus III no. 30. Jakarta
Selatan

7. Selaku Bapak/ Wali :

a. Nama : Yosra Aulia
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Agama : Islam
d. Alamat : Jl. Pasir Sebelah no. 27. Kel. Pasir nan tigo, Kec. Koto
tangah. Padang

II. Menyetujui dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan :

1. Nama lengkap : Kristofel Desiano

2. Pangkat : Letnan Dua Ckm
3. NRP : 1221103910000232
4. Jabatan : Pama Puskesad
5. Kesatuan : Pusdikkes Kodiklatad
6. Tempat/ tanggal lahir : Bandung / 28 Maret 1991
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Kristen Protestan
9. Tempat tinggal : Jl. Intan No.19 RT003/RW011, Kel. Baranangsiang,
Kec. Bogor Timur, Kota Bogor, Jawa Barat
10. Bapak/ Wali :
a. Nama : Leo Rajendra Ratna Begum
b. Pekerjaan : TNI AD
c. Agama : Katolik
11. Ibu :
a. Nama : S. Suzi Ratnawati
b. Pekerjaan : ASN
c. Agama : Kristen Protestan

II. Pernikahan akan dilangsungkan di : Bogor, Jawa Barat

Pada tanggal : Februari 2022

III. Surat Yang diperlukan bersama ini dilampirkan.

Mengetahui, Padang,
Kantor Kelurahan Pasie Nan Tigo, Wali Calon Istri

( …………….. ) Yosra Aulia