NAGORI / KELURAHAN : RUKUN MULYO

KEBANTEN

KECAMATAN : PANOMBEIAN
JATIASIH PANEI

KABUPATEN / KOTA MADYA : KABUPATEN

KOTA BEKASISIMALUNGUN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : HENDRA FERRYSON

PERA AGUSTINA PUTRIPURBA

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Perempuan

3. Tempat dan Tanggal Lahir : KABANJAHE, 25Agustus

Lubuk Rumbai, 17 AGUSTUS2002 1988

4. Warga Negara : INDONESIA

Indonesia

5. Agama : KRISTEN
Islam PROTESTAN

6. Pekerjaaan : POLRI
Belum/Tidak bekerja

7. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO

Kebantenan, I
RT.005/RW.010, Jatiasih, Kota Bekasi

8. Bin / binti : Hengky Prastyawan

9. Status Perkawinan : TIDAK KAWIN

a. Jika Pria, terangkan Jejaka duda

atau beristri dan berapa istrinya : JEJAKA

b. Jika Wanita, terangkan perawan

atau janda : Perawan

-

10. Nama istri / suami terlebih dahulu : -

Dan dia benar – benar adalah penduduk Rukun Mulyo,Kec.Panombeian

Kebantenan, Panei,Kabupaten
RT.005/RW.010, Kelurahan Jatiasih, Kecamatan
Simalungun
Jatiasih, Kotadan sepanjang
Bekasi pengetahuan
dan sepanjang kami kami
pengetahuan bahwa dia berkelakuan
bahwa baik.
dia berkelakuan baik.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Rukun Mulyo,
Jatiasih, 102024
01 April Juli 2015
Pangulu/Lurah , Jatiasih
Rukun Mulyo

( Sakum Nugraha, S.E )

( Ir. SRI HAYANA)
NAGORI / KELURAHAN : RUKUN
SUNGAI MULYO
BAMBU

KECAMATAN : PANOMBEIAN PANEI

TANJUNG PRIOK

KABUPATEN / KOTA MADYA : KABUPATEN SIMALUNGUN

JAKARTA UTARA

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : HENDRA

PERNANDO FERRYSON
FEBRIANSYAH PURBABUTAR BUTAR
2. Tempat dan Tanggal Lahir : KABANJAHE, 25 2001
Jakarta, 03 Februari AGUSTUS 1988
3. Warga Negara : INDONESIA
Indonesia
4. Agama : KRISTEN
Kristen PROTESTAN
5. Pekerjaaan : POLRI
Belum/Tidak bekerja
6. Tempat Tinggal : HUTA
Jl. Jati VSIDOMULYO I RW. 006 Sungai Bambu
C No. 2 RT. 006
Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan alias : JELSON

TOMJON PURBABUTAR BUTAR
2. Tempat dan Tanggal Lahir : RAYA
Jakarta,TIMURAN,
06 Juni 1973 28 APRIL 1962
3. Warga Negara Indonesia
: INDONESIA
4. Agama : KRISTEN
Kristen PROTESTAN
5. Pekerjaaan : PNS
Wiraswasta
6. Tempat Tinggal : HUTA
Jl. Jati VSIDOMULYO I RW. 006 Sungai Bambu
C No. 2 RT. 006
Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara
dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : LUDIAH

IIS RATNASARISARAGIH
2. Tempat dan Tanggal Lahir : MANIK
Jakarta, 08 Mei 198004 JANUARI 1965
TOMOK,
3. Warga Negara : INDONESIA
Indonesia
4. Agama : KRISTEN
Kristen PROTESTAN
5. Pekerjaaan : PNS
Mengurus rumah tangga
6. Tempat Tinggal : HUTA
Jl. Jati VSIDOMULYO I RW. 006 Sungai Bambu
C No. 2 RT. 006
Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Rukun
Sungai Mulyo082April
Bambu, Maret 2015
2024
Pangulu/Lurah , Rukun Mulyo
Kepala Desa/Lurah

( SUYONO )
( Ir. SRI HAYANA)

NAGORI / KELURAHAN : RUKUN MULYO

KECAMATAN : PANOMBEIAN PANEI

KABUPATEN / KOTA MADYA : KABUPATEN SIMALUNGUN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : JELSON PURBA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : RAYA TIMURAN, 28 APRIL 1962
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaaan : PNS
6. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

1. Nama Lengkap dan alias : LUDIAH SARAGIH

2. Tempat dan Tanggal Lahir : MANIK TOMOK, 04 JANUARI 1965
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaaan : PNS
6. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama Lengkap dan alias : HENDRA FERRYSON PURBA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : KABANJAHE, 25 AGUSTUS 1988
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : KRISTEN PROTESTAN
6. Pekerjaaan : POLRI
7. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Rukun Mulyo 2 Maret 2015

Pangulu/Lurah , Rukun Mulyo

( Ir. SRI HAYANA)