NAGORI / KELURAHAN : RUKUN MULYO

KECAMATAN : PANOMBEIAN PANEI

KABUPATEN / KOTA MADYA : KABUPATEN SIMALUNGUN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor :......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : HENDRA FERRYSON PURBA

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

3. Tempat dan Tanggal Lahir : KABANJAHE, 25 AGUSTUS 1988

4. Warga Negara : INDONESIA

5. Agama : KRISTEN PROTESTAN

6. Pekerjaaan : POLRI

7. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

8. Bin / binti :

9. Status Perkawinan : TIDAK KAWIN

a. Jika Pria, terangkan Jejaka duda

atau beristri dan berapa istrinya : JEJAKA

b. Jika Wanita, terangkan perawan

atau janda : -

10. Nama istri / suami terlebih dahulu : -

Dan dia benar benar adalah penduduk Rukun Mulyo,Kec.Panombeian Panei,Kabupaten

Simalungun dan sepanjang pengetahuan kami bahwa dia berkelakuan baik.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Rukun Mulyo, 10 Juli 2015
Pangulu/Lurah , Rukun Mulyo

( Ir. SRI HAYANA)

NAGORI / KELURAHAN : RUKUN MULYO

KECAMATAN : PANOMBEIAN PANEI

KABUPATEN / KOTA MADYA : KABUPATEN SIMALUNGUN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor :..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : HENDRA FERRYSON PURBA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : KABANJAHE, 25 AGUSTUS 1988
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaaan : POLRI
6. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan alias : JELSON PURBA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : RAYA TIMURAN, 28 APRIL 1962
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaaan : PNS
6. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

dengan seorang wanita :

1. Nama Lengkap dan alias : LUDIAH SARAGIH

2. Tempat dan Tanggal Lahir : MANIK TOMOK, 04 JANUARI 1965
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaaan : PNS
6. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Rukun Mulyo 2 Maret 2015

Pangulu/Lurah , Rukun Mulyo

( Ir. SRI HAYANA)

NAGORI / KELURAHAN : RUKUN MULYO

KECAMATAN : PANOMBEIAN PANEI

KABUPATEN / KOTA MADYA : KABUPATEN SIMALUNGUN

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan alias : JELSON PURBA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : RAYA TIMURAN, 28 APRIL 1962
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaaan : PNS
6. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

1. Nama Lengkap dan alias : LUDIAH SARAGIH

2. Tempat dan Tanggal Lahir : MANIK TOMOK, 04 JANUARI 1965
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Pekerjaaan : PNS
6. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama Lengkap dan alias : HENDRA FERRYSON PURBA

2. Tempat dan Tanggal Lahir : KABANJAHE, 25 AGUSTUS 1988
3. Warga Negara : INDONESIA
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : KRISTEN PROTESTAN
6. Pekerjaaan : POLRI
7. Tempat Tinggal : HUTA SIDOMULYO I

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Rukun Mulyo 2 Maret 2015

Pangulu/Lurah , Rukun Mulyo

( Ir. SRI HAYANA)