SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN CALON SUAMI/ISTRI

I. Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Warga Negara :
5. agama :
6. Pekerjaan :
7. Alamat

Bapak/Wali:
1. Nama Lengkap : SUKINO
2. Pekerjaan : PENSIUNAN
3. Alamat :

Ibu/Wali
1. Nama : SUPARTI
2. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
3. Alamat :

II. Setelah mengetahui dan memahami

1. bahwa tugas anggota TNI AD (calon Suami saya) adalah mengabdi kepada Nusa Bangsa dan
negara yang harus tunduk, patuh dan taat kepada kedinasan TNI AD
2. kewajiban saya sebagai istri dari anggota TNI AD
3. peraturan pernikahan, perceraian dan rujuk yang berlaku di lingkungan TNI AD

III. maka saya Menyatakan bahwa :

Sanggup dan bersedia menjadi istri dari :

1. Nama : RENDRA SUNANDA

2. Tempat / Tgl. Lahir : BANJAR REJO /14 MARET 1993
3. Pangkat :
4. NRP : POLRI
5. Jabatan : ANGGOTA SAT RESKRIM
6. Kesatuan : POLRES LAMPUNG TIMUR
7. Bangsa :
8. Agama :
9. Tempat tinggal : DSN. MENUR I RT/RW. 019/005 DS. BANJAR REJO KEC.
BATANGHARI KAB. LAMPUNG TIMUR
Bapak/Wali
1. Nama Lengkap : SUCIPTO
2. Pekerjaan : WIRASWASTA
3. Alamat :

Ibu/Wali
1. Nama Lengkap : WINARTI
2. Pekerjaan : WIRASWASTA
3. Alamat :

IV. Demikan surat pernyataan kesanggupan ini.

Piru, 01 Februari 2023

Calon istri Lurah

……………… ……………….
Mengetahui
Camat Seram Barat

…………………