YANG BERSANGKUTAN NOMOR : 474.4/ 13.

a /VII
NOMOR SURAT N / SKL / NUMPANG NIKAH Nomor : 474.2/ 83 /VII.15.06/2019 83.a
1. Nama HIMAWAN AKTE
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1801050303760002
3. Jenis Kelamin LAKI-LAKI METRO
4. Tempat dan tanggal lahir METRO, 03-03-1976
5. Kewarganegaraan INDONESIA
6. Agama ISLAM
7. Pekerjaan WIRASWASTA II
8. Alamat DESA WONODADI, TANJUNGSARI
9. Jejaka JEJAKA
10. Perawan -
11. Nama Suami/Istri terdahulu -
a. Nama lengkap dan alias -
b. Bin/Binti REBIN
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) -
d. Tempat dan tanggal lahir -
e. Kewarganegaraan -
f. Agama -
g. Pekerjaan -
h. Alamat -
Telah meninggal dunia pada tanggal 21-11-2012
di WONODADI

AYAH
1. Nama lengkap dan alias JUMARI
2. Bin KARNO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1801220101800007
4. Tempat dan tanggal lahir KOTA BUMI,01-01-1980 73
5. Kewarganegaraan INDONESIA
6. Agama ISLAM
7. Pekerjaan PETANI
8. Alamat DUSUN I.B DESA WONODADI KEC.TANJUNGSARI

IBU
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4. Tempat dan tanggal lahir 67
5. Kewarganegaraan INDONESIA
6. Agama ISLAM
 7. Pekerjaan MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat DESA WONODADI, TANJUNGSARI

CALON SUAMI
1. Nama lengkap dan alias YUDA
2. Bin SATIMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1807123107000001
4. Tempat dan tanggal lahir SINDANG ANOM,31-07-2000
5. Kewarganegaraan INDONESIA
6. Agama ISLAM
7. Pekerjaan BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat DUSUN I DESA SINDANG ANOM KEC.SEKAMPUNG UDIK KAB.LAM-TIM

CALON ISTRI
1. Nama lengkap dan alias DITA TRI HANDAYANI
2. Bin JUMARI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1801224601050001
4. Tempat dan tanggal lahir TULUNG BUYUT,06-01-2005
5. Kewarganegaraan INDONESIA
6. Agama ISLAM
7. Pekerjaan BELUM/TIDAK BEKERJA
8. Alamat DUSUN I.B DESA WONODADI KEC.TANJUNGSARI
HARI KAMIS
TANGGAL 01 DESEMBER 2022
JAM 10.00 WIB

TANGGAL
Wonodadi, 27 Maret 2019

NUMPANG NIKAH KE CATIN PEREMPUAN DUSUN I.B DESA WONODADI

NURDIY
WONODADI, 0831 7182 2780 (NO. HP. KADUS)
ANSAH

RAMLI METRO, 21-06-1955

SUNARDI WONODADI, 13-11-1965
JUMINO WONODADI, 03-05-1975
SABAR KUTOARJO, 06-06-1964

JUMAWA WONODADI, 0812 7479 8659 (NO. HP. KADUS)

SUGIYO WONODADI, 01-08-1957
SUGIONO T.KARANG, 18-01-1971
SUGIYAN WONODADI, 05-02-1979
JULIANT WONODADI, 0852 6325 2112
NGATIMI WONODADI, 06-03-1958
SUBARDI WONODADI, 05-07-1963
APRIONO WONODADI, 07-04-1991
PAROSO WONODADI, 20-10-1975

PURWODA
DI DALAM,
PUNGUT
28-09-
1965

KASNO WAWASAN, 1 0852 7923 7571 (NO. HP. KADUS)

ABU BAK WONODADI, 08-09-1974
SUSAH WONODADI, 04-03-1967
SUJONO WONODADI, 05-06-1961
TRIONO WONODADI, 19-07-1979
SURYADI SEMARANG, 07-05-1975

TUGIYO WONODADI, 0852 1733 0474

BAMBA
NG PAL 8, 15-06-1987
IRAWAN

TUMINO WONODADI, 12-12-1974

ROMANT WONODADI, 19-03-1985
PARWON PRINGSEWU, 07-07-1977

SAMUN KUTOARJO, 0853 7797 0560

YOGYAKAR
MARKIDI TA, 15-07-
1950

SUKARDI WAY GALIH, 10-11-1964

JURI PACITAN, 13-08-1946
MARGON WONODADI, 09-09-1974

SEPUTIH
BANYAK,
PONADI 0812 7149 7960 (NO HP KADUS)
06-05-
1961

SUSANTI WONODADI, 10-10-1985

NGATMIN WONODADI, 04-05-1964
SUWOND WONODADI, 17-11-1980
 REJOMUL
ANDRE YO, 29-03-
1983
 KTPS
NOMOR : 474.4/ 13.a /VII.15.06/2019
22.a
NUMPANG NIKAH

###

001/002

1801221409540001
 1671070503820024

MPUNG UDIK KAB.LAM-TIM

1801224411630002
KUTOARJO, 25-06-1959
PETANI/PEKEBUN
 FORMULIR PENDAFTARAN NIKAH

I. Diisi Oleh Petugas

A. No. Pendaftaran
B. No. Registrasi Akta Nikah
C. No. Seri Porporasi NA
D. Tgl. Pendaftaran
E. Tgl. Pencatatan
F. Desa WONODADI
II. Diisi Oleh Calon Pengantin
G. Akad Nikah
1 Hari & Tanggal KAMIS , 01 DESEMBER 2022
2 Jam 10.00 WIB
3 Tempat CATIN PEREMPUAN DUSUN I.B DESA WONODADI
H. Calon Suami
1 Nama / NIK YUDA / 1807123107000001
2 Tempat & Tanggal Lahir SINDANG ANOM,31-07-2000
3 Pekerjaan BELUM/TIDAK BEKERJA
4 Alamat DUSUN I DESA SINDANG ANOM KEC.SEKAMPUNG UDIK KAB.LAM-TIM
5 Status JEJAKA
I. Calon Istri
1 Nama / NIK DITA TRI HANDAYANI / 1801224601050001
2 Tempat & Tanggal Lahir TULUNG BUYUT,06-01-2005
3 Pekerjaan BELUM/TIDAK BEKERJA
4 Alamat DUSUN I.B DESA WONODADI KEC.TANJUNGSARI
5 Status PERAWAN
J. Wali Nikah
1 Status Wali ( Nasab/Hakim ) NASAB
2 Hubungan Sebab AYAH KANDUNG
3 Nama / NIK JUMARI / 1801220101800007
4 Tempat & Tanggal Lahir KOTA BUMI,01-01-1980
5 Pekerjaan PETANI
6 Alamat DUSUN I.B DESA WONODADI KEC.TANJUNGSARI
K. Mas Kawin
1 Berupa
2 Pembayaran ( Tunai/Hutang )
L. Saksi
Saksi I
1 Nama JUMAWAN
2 Tempat & Tanggal Lahir WONODADI, 19-06-1987
3 Pekerjaan KADUS
4 Alamat DESA WONODADI KEC. TANJUNGSARI LAMPUNG SEL.
Saksi II
1 Nama SUGIYANTO
2 Tempat & Tanggal Lahir WONODADI, 05-02-1979
3 Pekerjaan KETUA RT
4 Alamat DESA WONODADI KEC. TANJUNGSARI LAMPUNG SEL.
M. Nomor Hp Calon Pengantin 0812 7479 8659 (NO. HP. KADUS)
Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut di atas adalah benar dan sesuai dengan identitas kedua calon pengantin yang
akan digunakan
Penghulu sebagai data penulisan Buku
Catatan : Nikah (Kutipan AktaTanjungsari,
Nikah). Demikian Pernyataan
21 November 2022 ini dan apabila terjadi
Calon Pengantin

(YUDA ) (DITA TRI HANDAYANI)