FORMULIR PENDAFTARAN NIKAH KUA PURWOASRI KAB.

KEDIRI
DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR
No. Urut Daftar :
Hari/Tgl Nikah :
Jam :
Tempat : KUA PURWOASRI / BEDOL

CALON SUAMI
1. Nama Lengkap : MARTAK
2. Tempat dan Tanggal Lahir: KEDIRI: 09-10-1958
3. NIK : 3578060910580005 Tempat
4. Agama : ISLAM foto
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA 3*3
6. Tempat Tinggal : SIMO GUNUNG BARU JAYA
7. Pendidikan :
8. Status Sebelum nikah : Jejaka / Duda Cerai Hidup / Duda Cerai Mati Pernikahan yang ke : 2
9. Ayah Kandung Nama : MARTO (ALM)
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Ibu Kandung Nama : MARSINI (ALMARHUMAH)
Tempat/Tgl Lahirn :
Agama :
Pekerjaan :

10. Alamat :
CALON ISTRI

1. Nama Lengkap : SUDARSIH

2. Tempat / Tanggal Lahir : KEDIRI : 01-07-1957
3. NIK : 3506154107570077 Tempat
4. Agama : ISLAM foto
5. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA 3*3
6. Tempat Tinggal : Dsn. Maduh, Ds. Meejoyo
7. Pendidikan :
8. Status Sebelum nikah : Perawan / Janda Cerai Hidup / Janda Cerai Mati Pernikahan yang ke : 1
9. Ayah Kandung Nama : MUNARI (ALM)
Tempat/Tgl Lahirn :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Ibu Kandung Nama : SRI GATI (ALMARHUMAH)
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :

Alamat :

WALI NIKAH

1. Status Wali ( Nasab/Hakim) : NASAB / HAKIM

2. Hubungan Wali/Sebab : SAUDARA KANDUNG
3. Nama Lengkap : SUDARTO
4. Bin : MUNARI
5. Tempat Dan Tanggal Lahir : KEDIRI: 25-10-1955
6. NIK : 350615250550002
7. Agama : ISLAM
8. Pekerjaan : PETANI
Tempat Tinggal : Dsn. Pule, Ds. Karang pakis

MAS KAWIN

Berupa apa dan berapa :

CALON SUAMI CALON ISTRI WALI

MARTAK SUDARSIH SUDARTO

No.HP Calon Istri :

Mohon Perhatian :
- Foto Kopi Calon pengantin laki-laki dan perempuan serta walinya dijadikan dalam 1 lembar
- Pas Photo calon mempelai laki dan perempuan terbaru di cetak di studio photo ukuran 3*3 =4 lembar 4*6 =2 lembar
- Pas Photo kedua mempelai backgroundya berwarna merah