SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MURJAN
Tempat/tgl lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 10-08-1994
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO
DESA MATTIRO LANGI
KEC. LIUKANG TUPABBIRING
KAB. PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : SUDARA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : TAUFIQ HIDAYAT

Tempat/tgl lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 05-10-2002
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO
DESA MATTIRO LANGI
KEC. LIUKANG TUPABBIRING
KAB. PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Jumat, 8 April 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

ABU BAKAR TAUFIQ HIDAYAT

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIQ HIDAYAT

Tempat/tgl lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 05-10-2002
Suku : BUGIS/MAKASSAR
Agama : ISLAM
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO
DESA MATTIRO LANGI
KEC. LIUKANG TUPABBIRING
KAB. PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Jumat, 8 April 2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

MURJAN TAUFIQ HIDAYAT

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

ABU BAKAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : TAUFIQ HIDAYAT Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin: BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : PULAU SARAPPO
LOMPO
Tempat Lahir : PULAU SARAPPO DESA MATTIRO LANGI
LOMPO KEC. LUUKANG TUPABBIRING
KAB. PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
Tanggal Lahir : 05-10-20021
Suku : BUGIS/MAKASSAR
Tinggi Badan : 166 cm KECAKAPAN
Berat badan : 64,9 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA BAHASA
Mata : BULAT MAKASSAR INDONESIA
Ciri lain : WAJAH OVAL

Golongan Darah :A

Pendidikan Umum Kursus-kursus :

SD : NEGERI 28 PULAU MAESTER EDUKASI INDONESIA
SARAPPO
SMP : MTS AN-NAHDLAH
LAYANG
SMA : MAS AN-NAHDLAH
SUDIANG
PT/Akd :- Prestasi:
-JUARA 1 LOMBA TILAWATIL QUR’AN
YANG DILAKSANAKAN OSIS PONDOK
PESANTREN AN-NAHDLAH PERIODE
2017-2018
Pengalaman kerja :
TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : H. NAJAMUDDIN

Tempat/tanggal lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 01-07-1972
Pekerjaan : NELAYAN/PERIKANAN
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO

2. Nama ibu kandung : HJ. BOLLO

Tempat/tanggal lahir : PULAU SARAPPO LOMPO, 01-07-1977
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO

3. Nama ayah wali : MURJAN

Tempat/tanggal lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 10-08-1994
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO

4. Nama ibu wali : RAHMI

Tempat/tanggal lahir : UJUNG PANDANG’ 02-03-2000
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
MURJAN P 27 KANDUNG WIRASWAST PL. SARAPPO
1 A LOMPO

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
H. JAMALI P 55 KANDUNG NELAYAN PL. SARAPPO
1 LOMPO

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
 ALWI P 55 KANDUNG NELAYAN PL. SARAPPO
TAHUN LOMPO
1.

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. LARI
b. RENANG
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. DRAMA
b. MENYANYI SHOLAWAT
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
ABU BAKAR (warna) TAUFIQ HIDAYAT
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/381/III/2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : TAUFIQ HIDAYAT
Tempat/Tanggal Lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 05-10-2002
Pendidikan : MAS
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO, DESA MATTIRO LANGI,
KEC. LIUKANG TUPABBIRING, KAB. PANGKAJENE
DAN KEPULAUAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Makassar, pada hari Senin tanggal 25 Juli 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

I KETUT YUDHA KARYANA, S.I.K.,M.A.P TAUFIQ HIDAYAT

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68080524
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TAUFIQ HIDAYAT

b. Tempat/tgl lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 05-10-2002
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : MAS
e. Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO, DESA MATTIRO LANGI,
KEC. LIUKANG TUPABBIRING, KAB. PANGKAJENE
DAN KEPULAUAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Jumat, 8 April 2022

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

ABU BAKAR TAUFIQ HIDAYAT

Camat

MAHPUD,SH
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MURJAN
Tempat/tgl lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 10-08-1994
Pekerjaan : WIRSWASTA
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO, DESA MATTIRO LANGI,
KEC. LIUKANG TUPABBIRING, KAB. PANGKAJENE
DAN KEPULAUAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : TAUFIQ HIDAYAT
No Ujian : 032531/P/0176
Tempat/tgl lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 05-10-2002
Pendidikan : MAS
Alamat : PULAU SARAPPO LOMPO, DESA MATTIRO LANGI,
KEC. LIUKANG TUPABBIRING, KAB. PANGKAJENE
DAN KEPULAUAN
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KAKAK KANDUNG
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Jumat, 8 April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,-
TAUFIQ HIDAYAT MURJAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : TAUFIQ HIDAYAT

Alamat: : PULAU ARAPPO LOMPO, DESA MATTIRO LANGI,
KEC. LIUKANG TUPABBIRING, KAB. PANGKEJENE
DAN KEPULAUAN
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta: : 032531/P/0176

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Pangkajene, 8 April 2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
MURJAN
TAUFIQ HIDYAT
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : TAUFIQ HIDAYAT

Tempat/Tanggal lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 05-10-2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MAS

Alamat lengkap rumah : PULAU SARAPPO LOMPO, DESA MATTIRO

LANGI, KEC. LIUKANG TUPABBIRING, KAB.
PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
Nomor telepon : 082298656184

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Pangkajene, 8 April 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

TAUFIQ HIDAYAT
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : TAUFIQ HIDAYAT

Tempat/Tanggal lahir : PL. SARAPPO LOMPO, 05-10-2002

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : MAS

Alamat lengkap rumah : PULAU SARAPPO LOMPO, DESA MATTIRO

LANGI, KEC. LIUKANG TUPABBIRING, KAB.
PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
Nomor telepon : 082298656184

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka
Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Jumat, 8 April 2022

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

TAUFIQ HIDAYAT