D.IN.12
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap :SARTONO RAHIM
2. Tempat/ Tanggal Lahir/ umur :Tibawa, Kabupaten Gorontalo
3. Jenis Kelamin :Laki-Laki
4. Bangsa / Suku :Gorontalo
5. Kewarganegaraan :WNI
6. Alamat /Tempat Tinggal :Desa Botumoputi, Kec.Tibawa Kab. Gorontalo
c. Reverensi/ Kenalan
(nama dan alamat) : Nama : SIRAJUDIN ALIYU S.ag
Alamat : Desa Botumoputi, Kec. Tibawa.
d. Hobbi / Kegemaran : Membaca
e. Kedudukan dimasyarakat : Tokoh Masyarakat
f. Lain-lain :-
OTENTIKASI
(Stempel dan paraf)