FORMULIR PESERTA

DESA PEDULI PEMILU DAN PEMILIHAN

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat sesuai KTP :

No. Telepon :
Pekerjaan :
Kategori Peserta (V) :
a. Perempuan
b. Disabilitas
c. Pemilih Pemula
d. Pemilih Muda
e. Tokoh Masyrakat Adat atau Agama

bersama ini menyatakan bahwa saya bukan anggota Partai Politik manapun.

Tempat, Tanggal, Tahun

Tanda tangan

(Nama Jelas)