Nama : ____________________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
Ukuran : ____________________________________________________________
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dengan hormat sudilah kiranya Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sampang member ijin untuk
Pembongkaran jalan/trotoar dan kami sanggup untuk mengembalikan Pembongkaran tersebut seperti
semula/aslinya.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan besar harapan kami atas terkabulnya
permohonan ini.
Sampang, .................................
Hormat Kami
...................................................