Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pembongkaran Kepada

Jalan / Trotoar Yth. Kepada Dinas Penanaman Modal Dan


Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sampang
di
SAMPANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________

Pekerjaan : ____________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________

No. KTP : ____________________________________________________________

No. Telp Kantor/HP : ____________________________________________________________

Jenis Pembongkaran : ____________________________________________________________

Ukuran : ____________________________________________________________

Lokasi Pembongkaran : ____________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dengan hormat sudilah kiranya Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sampang member ijin untuk
Pembongkaran jalan/trotoar dan kami sanggup untuk mengembalikan Pembongkaran tersebut seperti
semula/aslinya.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan besar harapan kami atas terkabulnya
permohonan ini.

Sampang, .................................
Hormat Kami

...................................................

Anda mungkin juga menyukai