Jepara, 20

Nomor : ________________________
Lampiran : ________________________
Perihal : Permohonan Informasi Tata Ruang

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Jepara
Di-
JEPARA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Jabatan/Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP/Identitas lain :
No. Tlp/HP :
Email :

Bersama surat ini memohon informasi tentang Tata Ruang / Advice Planing tanah / lahan
Sertifikat / Bukti Kepemilikan lain No.___________ luas _________ m 2 atas nama
______________________________ yang terletak di RT ______ RW ____Desa/ Kelurahan
__________________________ Kecamatan _____________________ Kabupaten Jepara.
Adapun rencana kami untuk mengusahakan tanah tersebut untuk

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pernyataan Keabsahan Dokumen;
2. Surat Kuasa (apabila pemohon bukan pemilik lahan/ pengurusan dikuasakan pada pihak lain);
3. Surat Pengantar / Rekomendasi dari pihak Desa/ Kelurahan;
4. Surat Pengantar / Rekomendasi dari pihak Kecamatan;
5. Proposal Rencana Kegiatan;
6. Foto copy Sertifikat / Bukti kepemilikan lain;
7. Foto copy akta pendirian Perusahaan;
8. Foto copy Paspor (Bagi WNA);
9. Foto copy KTP;
10. Denah lokasi;

Demikian surat ini saya sampaikan untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
Atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( ______________________)
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________________________________

Alamat :____________________________________

Jabatan / Pekerjaan :____________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala dokumen yang disampaikan sebagai pendukung administrasi permohonan

Informasi Tata Ruang / Advice Planing memang benar adanya, dan apabila dikemudian
hari ada sengketa terkait lahan yang dimohon aspek pidana maupun perdatanya
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami sebagai pemohon.

2. Kami paham bahwa :

a) Informasi Tata Ruang / Advice Planing ini bukan merupakan izin, hanya sebagai
bahan pertimbangan pimpinan untuk mengeluarkan perizinan lebih lanjut.
b) Informasi Tata Ruang/ Advice Planing tidak bisa dipergunakan oleh pihak lain selain
pemohon.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................, ........................, 20............

Pemohon

Meterai 6.000,-

(____________________________)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan / Pekerjaan :

No. KTP :

No. Tlp/Hp :

Memberi kuasa kepada :

Nama :

Alamat :

Jabatan/ Pekerjaan :

No. KTP :

NO. TLP/ HP :

Untuk mengurus permohonan Informasi Tata Ruang/ Advice Planing tanah/ lahan Sertifikat/
Bukti Kepemilikan lahan No. ___________________ luas _____________ m 2 Atas nama
________________________________ yang terletak di RT _________ RW _________ Desa/
Kelurahan Kecamatan Kabupaten Jepara.

Demikian Surat Kuasa ini Saya buat dengan sejujurnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, Sekian dan terima kasih.

................., ......................20.....

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6.000,-

( ___________________ ) ( __________________ )
 KOP KECAMATAN

Jepara, ............................... 20...

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Jepara
Kabupaten Jepara
di-
JEPARA

Bersama surat ini kami pihak Kecamatan .......................................... memberikan

Rekomendasi/ pengantar untuk dapat melakukan peninjauan ke lapangan terhadap permohonan
informasi tentang Tata Ruang/ Advice Planning yang diajukan Saudara/ Saudari
.......................................... pada tanah/ lahan Sertifikat/ Bukti kepemilikan lain No........................,
Luas ........................ m2, atas nama .................................................... yang terletak di RT ..............
RW ..............., Desa/ Kelurahan ............................................, Kecamatan ......................................,
Kabupaten Jepara.
Adapun rencana kami akan mengusahakan tanah tersebut untuk .....................................
............................................................................................................................................................

Dalam peninjauan ke lapangan terhadap lahan tersebut, agar kajian maupun hasil yang
didapat, kami harapkan disesuaikan dengan peraturan tata ruang yang ada.

Demikian surat rekomendasi/ pengantar ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Camat.............................

Cap dan tanda tangan

( ........................................... )
 KOP DESA/ KELURAHAN

Jepara, ............................... 20...

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Jepara
Kabupaten Jepara
di-
JEPARA

Bersama surat ini kami pihak Desa/ Kelurahan .......................................... memberikan

Rekomendasi/ pengantar untuk dapat melakukan peninjauan ke lapangan terhadap permohonan
informasi tentang Tata Ruang/ Advice Planning yang diajukan Saudara/ Saudari
.......................................... pada tanah/ lahan Sertifikat/ Bukti kepemilikan lain No........................,
Luas ........................ m2, atas nama .................................................... yang terletak di RT ..............
RW ..............., Desa/ Kelurahan ..........................................., Kecamatan .......................................,
Kabupaten Jepara.
Adapun rencana kami akan mengusahakan tanah tersebut untuk .....................................
............................................................................................................................................................

Dalam peninjauan ke lapangan terhadap lahan tersebut, agar kajian maupun hasil yang
didapat, kami harapkan disesuaikan dengan peraturan tata ruang yang ada.

Demikian surat rekomendasi/ pengantar ini kami sampaikan, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Lurah/ Petinggi
....................................
Cap dan tanda tangan

( ...................................... )