---KOP SURAT PERUSAHAAN---

Nomor : Jakarta, ....... …………………............ 20…..

Lampiran :
Hal : Surat Permohonan Izin Kepada Yth.
Operasional Concrete Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Batching Plant Kota Administrasi Jakarta ……………………..
di-
Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
NPWP : ........................................................................................
Nomor Telepon/Fax/e-mail : ........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Operasional Concrete Batching
Palnt. Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan
Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang
dikeluarkan oleh:
a. Kemenkumham, jika PT dan Yayasan;
b. Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
c. Pengadilan Negeri, jika CV;
7. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika
Akta Pendirian mengalami perubahan;
8. NPWP Badan Hukum;
9. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
10. KTP orang yang diberi kuasa;
11. Ketetapan Rencana Kota (KRK) [Fotokopi];
12. Gambar Perencanaan Arsitektur (dahulu: RTLB) [Fotokopi];
13. Izin Mendirikan Prasarana (IMP) [Fotokopi];
14. Izin Pemanfaatan Air Tanah Sumur Bor (SIPA Bor) [Fotokopi];
15. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi];
16. Izin Lingkungan [Fotokopi];
17. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan setempat;

Demikian Surat Permohonan Izin Operasional Concrete Batching Palnt ini kami buat dengan
data/informasi yang sebenar-benarnya, apabila data/informasi yang kami berikan tidak benar
atau palsu, kami bersedia Izin Operasional Concrete Batching Palnt yang sudah diterbitkan
untuk dicabut dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan
Pemohon/Penanggung Jawab

materai Rp.6000;

(.........................................)
Nama jelas
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Bidang Usaha : ...............................................................................................................
Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ...............................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran

data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...... ............................. 20…...

Pemohon

materai Rp. 6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan