p)m)rinÓ;¾kvUpetn/tbnn/

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

dins¾/p)nnmn/eMÿdl/dn/p)lynn/ t$pdustupinÓ¡
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
musëm/sgu*w;¾,jln/deNÿbuyn/tbnn/
Museum Sagung Wah, Jalan Danau Buyan Tabanan
Email. bpmpd.tabanan@gmail.com
tbnn/.
TABANAN

CHECKLIST
PERMOHONAN PERSETUJUAN KKPR NON BERUSAHA

Atas Nama / Penanggung Jawab : ………………………………………………………….

Jenis Usaha dan atau kegiatan : ………………………………………………………….
Lokasi permohonan : ………………………………………………………….

NO JENIS PERSYARATAN KELENGKAPAN KETERANGAN

ADA TIDAK

1. FC KTP Pemohon /FC Akta Pendirian

Perusahaan
2. FC Surat Tanah/Sertifikat
3. Surat Permohonan
4. Informasi Tata Ruang (Gambar Poligon,
Koordinat, Luas Lahan, Rencana Kegiatan)
5. Gambar Rencana Bangunan/Site Plan
(Jml Lantai, Luas Lantai)
6. Surat Pernyataan Bukan Komersil
7. Surat Kuasa / Perjanjian Sewa-Menyewa

Tabanan, ……………….
Mengesahkan :
An. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Petugas Penerima,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Tabanan
Kasi. Verifikasi Berkas

(...................................................) (..........................................................)
 FORMULIR PERMOHONAN
PERSETUJUAN KKPR
(Kesesuaiaan Kegiatan Pemanfaatan Ruang)

Nomor : …………….. Kepada : Yth. Bupati Tabanan

Lampiran : …………….. Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal Perihal : Permohonan Persetujuan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
KKPR Tabanan
di-
Tabanan

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Telepon : .......................................................................................
Usaha/Kegiatan : .......................................................................................
Jenis usaha/KBLI : .......................................................................................
Lokasi Usaha :
a. Alamat : .......................................................................................
b. Desa/Kelurahan : .......................................................................................
c. Kecamatan : .......................................................................................
d. Kabupaten : .......................................................................................
Penguasaan Lahan :
a. No. SHM : .......................................................................................
b. Nama : .......................................................................................
c. Luas : .......................................................................................
Rencana Penggunaan Air
Baku/Air Bersih : .......................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan KKPR, sebagai bahan pertimbangan
Bapak bersama ini kami lampirkan antara lain :
1. Foto Copy KTP/FC Akte Pendirian Perusahaan
2. Foto copy Surat Tanah/Sertifikat
3. Informasi Tata Ruang
4. Gambar rencana bangunan

Demikian permohonan kami, atas perkenan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

................................... , ....................................

Hormat kami,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp :
NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar kami akan membangun rumah tinggal pribadi
dan bukan untuk dikomersil/jual belikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu
dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai dengan
aturan yang berlaku.

Tabanan, ................................................

Mengetahui, Pemohon,
Perbekel .................................................
MATERAI
10000

(...................................................................) (...........................................................)
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
No. Telp :
NIK :

Selaku PEMILIK lahan yang mengajukan KKPR, memberikan kuasa kepada :

Nama :
Alamat :
No. Telp. :
NIK :
Untuk mengurus dan mengatasnamakan permohonan KKPR Non Berusaha
sesuai dengan persyaratan yang ada
Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu dan
apabila dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai dengan
aturan yang berlaku.

Tabanan, ................................................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

MATERAI
10000

(...................................................................) (......................................................................)