PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik
di tempat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………...
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………………………...
Nomor Induk Berusaha (NIB) *) : ………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………………………...
*) untuk pemohon pelaku usaha

dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk kegiatan : **)
1. Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang,
2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul,
3. Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah.
**) pilih salah satu

Rencana Kegiatan / Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah : ............................................................

........................................................................................................................................................
Kode dan Nama KBLI***) : …………………………………………………………………………
***) Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (untuk pemohon pelaku usaha)
dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah yang dimohon

a. Jalan, nomor, RT/RW : ………………………………………………………………………...
b. Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………...
c. Kecamatan : ………………………………………………………………………...
d. Kabupaten : GRESIK
2. Luas tanah yang dimohon : ...................................... m 2
3. Status/penguasaan tanah : ………………………………………………………………………...
4. Penggunaan tanah saat ini : ………………………………………………………………………...

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 6. ...................................................................
2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan) 7. ...................................................................
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak 8. ...................................................................
4. Nomor Induk Berusaha (untuk pelaku usaha) 9. ...................................................................
5. Peta / Sketsa lokasi yang dimohon 10. ...................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggungjawab atas kebenaran
persyaratan yang dilampirkan di atas.

......................., ................................
Pemohon,

.........................................................

Keterangan :
- Jika Pemohon berbentuk Badan Hukum, wajib menggunakan Kop Surat Badan Hukum
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama : …………………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………………

Dalam rangka permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan kami atas bidang tanah dengan
keterangan sebagai berikut :
Rencana pembangunan : …………………………………………………………………………………
Luas dimohon : ...................................... m 2
Lokasi Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………
Lokasi Kecamatan : …………………………………………………………………………………
Lokasi Kabupaten : GRESIK

Dengan batas – batas lokasi :

Batas sebelah Utara : …………………………………………………………………………………
Batas sebelah Timur : …………………………………………………………………………………
Batas sebelah Selatan : …………………………………………………………………………………
Batas sebelah Barat : …………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Senantiasa menjaga kualitas tanah sebaik-baiknya dan menggunakannya sesuai dengan ijin
yang diberikan, serta tidak menelantarkan tanah;
2. Selalu menjaga dan mencegah terjadinya pencemaran atau pengotoran air, tanah, udara, dan
lingkungan sekitar yang disebabkan oleh sampah, kotoran atau limbah dari kegiatan /
pembangunan bangunan kami;
3. Mematuhi dan memenuhi semua peraturan / ketentuan yang sudah ada dan yang akan
diadakan di wilayah Kabupaten Gresik, serta mematuhi semua peraturan perundang-undangan
pertanahan khususnya yang menyangkut dengan kegiatan tersebut di atas;
4. Bertanggung jawab terhadap semua permasalahan yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan pembebasan tanah maupun semua permasalahan lain yang timbul akibat dari
pelaksanaan pembangunan di lokasi tersebut;
5. Menyerahkan tanah yang akan terkena rencana pembangunan / pelebaran jalan, sungai /
saluran air, penghijauan, serta melaksanakan pembangunannya termasuk penerangan jalan
sesuai dengan rencana Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ganti rugi sesuai yang ditetapkan
Pemerintah Kabupaten Gresik;
6. Memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan kepada pemilik tanah /
yang berhak atas tanah, sesuai dengan peraturan / ketentuan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

......................., ................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

.......................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : …………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………

Dalam rangka permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam rangka Penerbitan Kesesuaian
Kegiatan Pemanfaatan Ruang / Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul /
Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah dengan keterangan berikut :
Rencana pembangunan : …………………………………………………………………………
Luas dimohon : ...................................... m 2
Lokasi Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………
Lokasi Kecamatan : …………………………………………………………………………
Lokasi Kabupaten : GRESIK

Menyatakan bahwa Kami bersedia dan sanggup untuk membayar penambahan biaya jika ada
kekurangan biaya Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) terhadap permohonan Pertimbangan
Teknis Pertanahan tersebut di atas pada Aplikasi Komputerisasi Kegiatan Pertanahan (KKP) sesuai
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

......................., ................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

.........................................................