Kepada

Hal : Pencabutan Berkas Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional (BPN)

Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik
Jl. DR. Wahidin Sudiro Husodo No. 234 Gresik
Di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mengajukan pencabutan berkas PETA BIDANG dengan Nomor
Berkas Permohonan yang terletak di Desa/ Kelurahan Peganden Kecamatan Manyar
Kabupaten Gresik atas nama , dikarenakan akan diikutkan PTSL.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Gresik, 19 September 2022

Hormat kami

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
NIK :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

----------------------------------------PENERIMA KUASA
----------------------------------------------
Untuk Mengambil/ menerima pencabutan berkas PETA BIDANG dengan Nomor
Berkas Permohonan yang terletak di Desa/ Kelurahan Peganden Kecamatan Manyar
Kabupaten Gresik atas nama , di Kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten
Gresik. Serta menandatangani surat-surat dan tanda terimanya.

Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan materai cukup, dan ditandatangani untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

MUHAMMAD URIP, DRS

Mengetahui :
PPAT/ Notaris