SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa

1. Terhadap tanah HM/HGB/HP/HGU Nomor : ..…. Desa/Kelurahan

………………….. /Dasar ……………………………………………………….. yang
menjadi obyek peralihan ……………………………………………………. Benar-benar
perhitungan Bea perolehan hak atas tanah dan bangunan (BPHTB) adalah NIHIL

2. Jika berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain ditemukan data atau informasi
yang menyebabkan pajak yang terhutang kurang bayar, maka saya bertanggung jawab
penuh/mutlak untuk membayar lunas kekurangan pajak dimaksud sesuai dengan
ketentuan pasal 97 Undang-Undang RI No.28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan
Retribusi Daerah.

Demikian untuk menjadi perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, …… ……..………. ………

Yang membuat pernyataan

…..……………………………..