SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir:

Pekerjaan :

Alamat :

No. KTP :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah,
bahwa benar saya menyetujui penjualan Sebidang tanah dan bangunan bukti sertipikat Hak Guna
Bangunan Nomor : / Jatirembe sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur ……………….
Nomor : ……………. seluas …….. m2 (………………………….. meter persegi), dengan
Nomor Identifikasi Bidang (NIB) 12.09…………….. atas nama …………………………… .

Saya tidak akan menuntut dan mempermasalahkan dibelakang hari atas penjualan
tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Gresik, 20 Agustus 2022

Yang Menyatakan,

Saksi-Saksi:

1. ………………………….. ( )

2. ………………………….. ( )