GAMBAR / SKET BIDANG TANAH

Yang terletak Di :
Jalan :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Pekalongan
Untuk Keperluan : Permohonan Pengukuran

Sebidang, Pemecahan, Pemisahan, Hak Atas Tanah :

- No. Letter C. ................... Persil .................... Klas ............... Luas .................... m2
- Sertipikat HM / HGB / HGU / HPL / HP *) No. : ............................ Luas ...................... m2

................................,.........................
Pemohon

..........................................................
.
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA LUAS HASIL PENGUKURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Um u r : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang
tanah yang terletak di :
Jalan : ......................................................................................................
RT / RW : ......................................................................................................
Desa/Kelurahan : ......................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................
Kabupaten : Pekalongan
Dipergunakan : ......................................................................................................

Menyatakan :

1. Bahwa saya menerima pemasangan / penetapan tanda batas

2. Bahwa saya bersedia menerima luas tanah hasil pengukuran

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenamya, dalam keadaan sehat dan
tanpa paksaan, apabila Surat Pernyataan ini tidak benar kami bersedia menerima sanksi baik
perdata maupun pidana.

..................................., .............................
Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

...........................................................

Catatan *) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENETAPAN BATAS PEMASANGAN TANDA
BATAS DAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Nomor KTP : ..........................................................................................................
A1amat : ...........................................................................................................

Dengan ini menyalakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah
yang terletak di :

Ja1an : ............................................................................................................
RT / RW : ..........................................................................................................
Desa/Kelurahan : ........................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................
Kabupaten : Pekalongan
Dipergunakan : ..........................................................................................................

Menyatakan :

1. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik sengketa batas maupun pemilikan
2. Bahwa status tanah adalah Milik Adat / Tanah Hak / Tanah Negara *)
Penetapan batas telah kami lakukan dan telah mendapat persetujuan pemilik yang
berbatasan, sebagai berikut :

No. Batas Nama Pemilik yang Berbatasan Tanda Tangan Keterangan

1. U t a r a
2. T i m u r
3. S e 1 a t a n
4. B a r a t
3. Batas bidang tanah dengan status Tanah Negara telah sesuai dengan Site Plan /
Advice Planning / Aspek Tata Guna Tanah / Rekomendasi Bupati / Walikota *)
tanggal ....................................................
4. Bahwa tanda batas bidang tanah yang ditetapkan telah dipasang tanda batas berupa
tugu beton / besi / kayu

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat dan tanpa
paksaan, apabila Surat Pernyataan ini tidak benar kami bersedia menerima sanksi baik perdata
maupun pidana.

......................................, tgl........................

Saksi – saksi : Yang membuat pernyataan,

1. ...................................................
Meterai Rp. 6.000,-

( ................................................ )
.......................................................................
2. ....................................................

( ................................................ )
Catatan *) Coret yang tidak perlu